Главная страница  |  Описание сайта  |  Контакты
СПОСОБ УШИВАНИЯ РАНЫ НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МАТКИ
СПОСОБ УШИВАНИЯ РАНЫ НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МАТКИ

СПОСОБ УШИВАНИЯ РАНЫ НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МАТКИ

Патент Российской Федерации
Суть изобретения: Изобретение относится к медицине, в частности гинекологии, и может быть использовано при ушивании раны на матке. Накладывают омегообразный шов. Проводят нить со стороны серозной оболочки матки через толщу стенки раны, отступя от края раны до дна раны. Оставляют при этом в раневой полости петлю. Проводят нить со стороны стенки раны ближе к ее краю и далее со стороны серозной оболочки с противоположной стороны раны в области ее края до дна раневой полости. Оставляют в ней при этом петлю. Выводят нить через толщу противоположной стенки раны. Отступают от ее края. Омегообразными швами прошивают обе стенки раны 2 - 4 раза. Способ позволяет сформировать нежный недеформируемый рубец на матке. 2 ил.
Поиск по сайту

1. С помощью поисковых систем

   С помощью Google:    

2. Экспресс-поиск по номеру патента


введите номер патента (7 цифр)

3. По номеру патента и году публикации

2000000 ... 2099999   (1994-1997 гг.)

2100000 ... 2199999   (1997-2003 гг.)
Номер патента: 2139001
Класс(ы) патента: A61B17/42
Номер заявки: 95109229/14
Дата подачи заявки: 02.06.1995
Дата публикации: 10.10.1999
Заявитель(и): Лукин Виктор Алексеевич
Автор(ы): Лукин Виктор Алексеевич
Патентообладатель(и): Лукин Виктор Алексеевич
Описание изобретения: Изобретение относится к области медицины, а именно гинекологии, и может использоваться при ушивании раны на матке после консервативной миомэктомии, после реконструктивно-пластических операций, производимых по поводу пороков развития матки, после ятрогенных ранений матки, таких как перфорация матки во время аборта или диагностического выскабливания ее полости, после операции корпорального кесарева сечения, при ушивании культи шейки матки после надвлагалищной ампутации матки. Таким образом, изобретение может использоваться практически при любых операциях на матке, исключая кесарево сечение в нижнем сегменте матки.
Известен способ ушивания раны на матке путем прошивания двух улиткообразно завернутых серозно-мышечных лоскутов. Как правило, этот способ применяется при консервативной миомэктомии после вылущивания достаточно крупного узла, диаметр которого превышает 10 см. Техника ушивания раны на матке после энуклеации узла состоит в следующем. Над наибольшей выпуклостью узла производится овальный разрез преимущественно в продольном направлении. Узел захватывают щипцами Мюзо и энуклеируют обычным способом. Так как матка подтянута из брюшной полости вверх, то кровотечение из ложа узла небольшое. Затем большую половину капсулы заворачивают спиралеобразно внутрь, наподобие тела улитки, одновременно подшивая ее к ложу узловатыми кетгутовыми швами, обеспечивая таким образом гемостаз. Порядок наложения швов - от края капсулы ко дну ложа. После этого заворачивают и подшивают капсулу другой стороны. Описанным способом рану матки без труда ушивают без оставления свободных промежутков и полостей. Системное соединение тканей "в замок" достаточно надежно укрепляет стенку матки. (Слепых А.С. Атипичные гинекологические операции. М.: Медицина, 1981)
Однако при использовании данного способа ушивания раны на матке замечены следующие недостатки:
1) В результате двухкратного улиткообразного сворачивания обоих серозно-мышечных лоскутов происходит следующее: между слизистой оболочкой матки и ее серозным покровом в области ушитой раны имеется многократное чередование мышечных и серозных слоев, то есть в значительной степени нарушена архитектоника органа.
2) Прорастание кровеносных сосудов и нервов в область сформированного рубца значительно замедляется вследствие многократного чередования мышечных слоев и достаточно грубой серозной оболочки.
3) Происходит постепенное рассасывание оказавшихся внутри раны серозных слоев, однако этот процесс идет очень длительно, затрудняя прорастание мышечных волокон с периферии раны к ее центру.
4) Вследствие формирования двух улиткообразно свернутых лоскутов, наложенных друг на друга, происходит значительное сдавление тканей, что способствует нарушению их питания и повышает риск некроза.
5) Прошивание сперва одного улиткообразно свернутого лоскута, затем - другого ведет к большому количеству швов, следовательно, к травматизации тканей.
6) Введение достаточно большого количества кетгута в организм приводит к выраженной инфильтрации тканей в области наложенных швов и к аллергической реакции (происходит местная иммунная реакция: формирование антител к кетгуту, а в дальнейшем - оседание иммунных комплексов на шоковых органах).
7) Соединение тканей "в замок", которое имеет место при данном способе ушивания раны на матке, ведет к формированию достаточно прочного рубца, так что риск разрыва матки в области рубца во время беременности и родов минимален. Однако при таком способе ушивания раны на матке отмечается формирование очень грубого рубца, изменение формы матки вследствие того, что имеется резко выраженное нарушение гистологического строения органа, несоблюдение тканевых слоев. А ведь необходимо учитывать, что во время будующей беременности место сформированного хирургом рубца может стать частью места прикрепления плаценты, поэтому нормальное строение маточной стенки на данном участке является необходимым в качестве профилактики нарушений маточно-плацентарного кровообращения и таких грозных осложнений последового периода как плотное прикрепление плаценты, требующее операции ручного удаления последа, и полное приращение плаценты, которое требует ампутации матки.
8) В связи со всеми приведенными выше моментами, заживление ушитой таким способом раны на матке происходит достаточно длительно, выписка прооперированных женщин производится на 11-е сутки послеоперационного периода.
9) Таким способом можно ушивать только весьма обширные раны на матке, например раны, полученные при вылущивании фиброматозных узлов диаметром более 10 см. В противном случае технически невозможно улиткообразное сворачивание краев раны.
10) К недостаткам относится также техническая сложность данного способа ушивания раны на матке, делающая его осуществление практически недоступным для начинающего хирурга. Основная сложность способа заключается в том, что очень трудно свернуть и уложить в рану серозно-мышечный лоскут так, чтобы, с одной стороны, не было мертвых пространств, свободных полостей и карманов, и гемостаз был достаточно надежным, а, с другой стороны, чтобы не было значительного сдавления тканей, излишнего количества "завитков улитки", так как каждый из них значительно нарушает расположение тканевых слоев органа.
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ ушивания раны на матке, заключающийся в следующем. Начиная от дна раны, многократно накладывают отдельные швы из кетгута, лучше восьмиобразные. При этом необходимо стремиться к надежному гемостазу и ликвидации мертвых пространств, способствующих образованию гематом. Лишь при окончании наложения многорядного мышечно-мышечного шва можно отсечь избыточную ткань, образующуюся, например, из-за перерастяжения матки фиброматозным узлом. Затем накладывают серозно-мышечный непрерывный петлистый шов из кетгута. (Персианинов. Л.С. Оперативная гинекология. М.:Медицина, 1976. Давыдов С.Н., Хромов Б. М. , Шейко В. З. Атлас гинекологических операций. Л.: Медицина, 1982).
При использовании данного способа ушивания раны на матке отмечаются следующие недостатки:
1) Многократное, в несколько этажей прошивание мышечного слоя матки ведет к его выраженной травматизации, что приводит к затруднению последующего заживления раны.
2) При затягивании мышечно-мышечных швов возникает вынужденное натяжение тканей, что приводит в дальнейшем к локальному нарушению кровообращения с возможным развитием некроза.
3) Отмечается большой риск прорезывания мышечно-мышечных швов во время их затягивания.
4) Большое количество вводимого кетгута небезразлично для организма.
5) Непрерывный петлистый серозно-мышечный шов требует дополнительной перитонизации, в противном случае он способствует образованию спаек в области малого таза.
6) Несмотря на многоэтажное прошивание, все равно неизбежным является неполное соединение стенок раны и развитие в образующихся мертвых пространствах гематом, склонных к нагноению, которое, в свою очередь, может привести к развитию перитонита и в дальнейшем - к экстирпации матки.
7) К недостаткам данного способа ушивания раны на матке относится высокая кровопотеря, так как ушивание производится путем последовательного наложения 12-18 швов в несколько этажей, при этом находящиеся выше места прошивания стенки раны обнажены и непрерывно кровоточат.
8) Вследствие отсечения избыточной ткани происходит уменьшение объема мышечной оболочки матки, что в дальнейшем может привести к возникновению аномалий родовой деятельности, нарушению сократительной функции матки, гипотоническим кровотечениям в послеродовом периоде.
9) К наиболее существенным недостаткам относится недостаточная прочность рубца, образующегося при ушивании раны на матке данным способом, и, следовательно, имеется высокий риск разрыва матки в области рубца во время беременности и в родах. В связи с этим самопроизвольные роды через естественные родовые пути становятся весьма проблематичными, и, как правило, предпочтение отдается оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения.
Задачей изобретения является разработка способа ушивания раны на матке после хирургического лечения матки, который позволяет следующее:
1) Избежать некроза вследствие сдавления тканей, а следовательно, повторной лапаротомии с возможным удалением матки.
2) Исключить появление мертвых пространств, полостей и карманов, а следовательно, и гематом, которые могут привести к последующему нагноению швов вплоть до развития генерализованного септического состояния, требующего инвалидизирующей операции экстирпации матки.
3) Осуществить надежный гемостаз путем тампонирования раны заправленными в нее серозно-мышечными лоскутами и тем самым сократить кровопотерю во время операции.
4) Создать технически несложный способ ушивания раны на матке, доступный даже начинающему хирургу.
5) Сократить количество кетгутовых швов, сведя их к 2-4 для каждой раны на матке вместо 11-12 швов при ушивании раны на матке по способу прототипа, и тем самым сократить время операции, то есть время нахождения женщины в состоянии наркоза.
6) Избежать серо-серозных швов путем использования естественного свойства серозных оболочек слипаться при соприкосновении и тем самым получить более прочный рубец и меньшее количество спаек в области малого таза.
7) Избежать дополнительной перитонизации швов и тем самым опять-таки сократить время операции.
8) Получить вследствие ушивания ран на матке минимальное нарушение ее архитектоники, то есть расположения ее тканевых слоев и тем самым облегчить прорастание в область ушитой раны кровеносных сосудов, нервов и мышечных волокон и, следовательно, облегчить и ускорить заживление раны, получить более нежный, практически незаметный рубец и избежать деформации матки.
Таким образом, задачей изобретения является уменьшение времени операции на матке, ее трудоемкости и сложности, кровопотери во время операции и сокращение длительности послеоперационного пребывания женщины в стационаре, формирование нежного недеформирующего рубца на матке и получение минимального количества спаек в области малого таза, а как следствие всего этого, сохранение или даже восстановление репродуктивной функции и обеспечение нормального течения беременности, родов через естественные родовые пути и послеродового периода.
Поставленная задача решается тем, что ушивание раны на матке производится предлагаемым нами способом. Сущность заявляемого нами способа состоит в наложении омегообразного шва. Этот шов включает в себя проведение нити со стороны серозной оболочки матки через толщу стенки раны, отступя от края раны, до дна раны, оставляя в раневой полости петлю. Далее нить проводится со стороны стенки раны ближе к ее краю и далее со стороны серозной оболочки с противоположной стороны раны в области ее края до дна раневой полости, оставляя в ней петлю. В дальнейшем нить выводят через толщу противоположной стенки раны, отступя от ее края. Необходимо отметить, что омегообразными швами прошивают обе стенки раны 2-4 раза, после чего затягивают все швы одновременно так, чтобы края раны оказались погруженными в раневую полость.
Рассмотрим осуществление предлагаемого способа ушивания раны на матке на примере операции консервативной миомэктомии, так как данная операция является примером наиболее часто выполняемой реконструктивно-пластической операции на матке. После соответствующей обработки кожи передней брюшной стенки производится разрез по Пфанненштилю. Матку выводят в рану. Последовательно энуклеируют фиброматозные узлы и ушивают образовавшиеся после их энуклеации раны на матке, соблюдая следующий принцип: узлы удаляют в порядке убывания их размеров, то есть сперва определяют пальпацией и удаляют узел максимального размера, затем второй по величине и так далее. Для каждого узла подбирают соответственно его размеру иглу, кетгут, длину нити, расстояние между вколами. Разрез на матке производят над поверхностью узла, причем строго по центру узла до его капсулы. Очень важно сразу же " попасть в слой ", то есть сделать так, чтобы разрез сразу же достиг капсулы, иначе, если мы попадем в мышечный слой, то неизбежно возникнет сильное кровотечение. После того, как разрез произведен и показалась светлая, блестящая капсула узла, узел захватывают щипцами Мюзо и, подтягивая его вверх, постепенно вылущивают его с помощью тупоконечных ножниц, изогнутых по плоскости (Купера). После того как узел вылущен, берут иглодержатель Гегара и зажимают им изогнутую иглу с трехгранным режущим поперечником. Размер этой иглы подбирают индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от величины раны, а главное, от ее глубины. Затем берут кетгут от N 4 до N 6 и вдевают нить в иглу. Нить обрезают так, чтобы ее длина составила 20-25 см. Для ушивания раны, образовавшейся после энуклеации фиброматозного узла диаметром 6-10 см, потребуется наложить 3 омегообразных шва. Поэтому мысленно делят каждый из образовавшихся серозно-мышечных лоcкутов в области их оснований на 4 части. Первый вкол делают в основании одного из лоскутов на границе между первой и второй четвертью. Иглу с нитью проводят в толще стенки раны таким образом, чтобы игла вышла в области дна раны ближе к стороне, соответствующей первому прошиваемому лоскуту. Далее осуществляют вкол с внутренней стороны этого же самого лоскута, отступя 0.5 см от его вершины, оставляя в области дна раны небольшую свободную петлю. В результате нить оказывается уже на наружной поверхности все того же серозно-мышечного лоскута. Далее осуществляется вкол с наружной стороны второго серозно-мышечного лоскута, отступя от его вершины также 0.5 см. В результате этого нить оказывается на внутренней поверхности второго лоскута. Оставив в раневой полости небольшую свободную петлю, осуществляют вкол в области дна раны с той же стороны, с которой находится основание второго лоскута. Далее иглу проводят в толще стенки раны таким образом, чтобы выкол осуществился как раз в основании второго серозно-мышечного лоскута. Не затягивая нить переходят к выполнению второго омего- образного шва. Для этого берут новую нить (кетгут N 5, длина 20-25 см) и вдевают ее в ту же самую иглу, находящуюся в том же иглодержателе. Первый вкол осуществляют в основание того же самого лоскута, который прошивали первым при наложении первого омегообразного шва, на границе между второй и третьей четвертью. Аналогично выполняется третий омегообразный шов. Теперь переходят к затягиванию всех трех омегообразных швов. Ранее не нужно этого делать, так как необходимо постоянно видеть все дно раны, чтобы правильным было продвижение иглы, так как при наложении каждого омегообразного шва сначала осуществляется выкол в области дна раны, а затем вкол в дно раны. Затягивание всех трех омегообразных швов может осуществляться одновременно с ассистентом, если тот обладает достаточной тактильной чувствительностью и если хирург ему полностью доверяет. Затягивание омегообразных швов очень ответственный момент операции. Лучше, если все три омегообразных шва затягиваются одновременно (ассистент помогает хирургу). Если же хирург решил сам затягивать все 3 омегообразных шва, то он должен сначала затянуть и завязать один из крайних швов, затем тот шов, который находится в середине, и, наконец, третий шов, расположенный с другого края. Завязывание всех швов осуществляется хирургическим узлом.
После того как все фиброматозные узлы энуклеированы и все раны на матке ушиты омегообразными швами, приступают к туалету брюшной полости. Дополнительную перитонизацию не производят. Далее ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом. Таким же непрерывным кетгутовым швом ушивают мышцы. Затем непрерывным кетгутовым швом шьют апоневроз. Подкожную жировую клетчатку не шьют. Кожу прошивают тремя швами по Данати. Кровопотеря во время операции в том случае, если фиброматозных узлов много (13 - 20), составляет приблизительно 300 мл. В послеоперационном периоде кровь не переливают. Инфузионная терапия проводится в течение первых суток в объеме 1,5-2 л. Используется физиологический раствор раствор Рингера - Локка, "Лактосоль", "Дисоль", "Трисоль", "Мафусол", 5%-ный раствор глюкозы и реополиглюкин. Проводится антибактериальная терапия: ампициллин по 1 г 4 раза в день, гентамицин по 0,08 г 2-3 раза в день в течение 3 - 5 дней или же клофоран 4 мл внутривенно однократно. В течение первых пяти суток вводят сокращающие препараты: окситацин 10 единиц (1 мл) два раза в день. Швы с кожи передней брюшной стенки снимают на пятые сутки. С пятых суток начинают физиотерапию: СВЧ, УВЧ, ультразвук. Выписка осуществляется на 10-11-12 сутки.
На фиг. 1 изображена техника проведения омегообразного шва при ушивании раны на матке. На фиг. 2 изображена техника проведения омегообразного шва при консервативной миомэктомии.
Отличительными признаками данного способа ушивания раны на матке по сравнению с прототипом является:
1) Наложение омегообразного шва.
2) Прошивание омегообразным швом обеих стенок раны 2 - 4 раза.
3) Затягивание всех омегообразных швов одновременно таким образом, чтобы края раны оказались погруженными в раневую полость.
Прошивание обеих стенок раны матки омегообразными швами приводит к тому, что швы лежат мягко, отсутствует сдавление тканей. Важно отметить, что наложение омегообразного шва приводит к тому, что происходит непосредственное соприкосновение мышечных оболочек обеих стенок раны, практически не травмированных ни иглой, ни кетгутовыми нитями. В результате свободного, непосредственного сопоставления двух мышечных слоев происходит формирование достаточно прочного, но в то же время и нежного, практически незаметного рубца, минимально нарушающего архитектонику маточной стенки вследствие того, что сосуды, нервы и мышечные волокна из мышечного слоя одной стенки раны легко прорастают в мышечный слой противоположной стенки раны. Все это является профилактикой возникновения в дальнейшем маточно-плацентарной недостаточности, осложнений в родах и в послеродовом периоде.
Сокращение общего числа швов до 2-4 приводит к минимальной травматизации тканей и к минимальному введению в организм кетгутовых нитей, что в свою очередь ведет к быстрому заживлению раны на матке и к более гладкому течению послеоперационного периода. Отсутствие серо-серозных швов также способствует формированию нежного, практически невидимого рубца и уменьшению количества спаек в области малого таза, возникающих вследствие операции, что в свою очередь повышает вероятность возникновения беременности в течение последующих лет.
Погружение серозно-мышечных краев раны в раневую полость позволяет осуществить надежный гемостаз и избежать образования мертвых пространств, полостей и карманов, ведущих к образованию гематом, которые склонны к последующему нагноению.
Пример N 1. История болезни N 2687.
Больная К. 37 лет. Поступила в роддом N 15 25 марта 1984 года по направлению женской консультации с диагнозом: угрожающий аборт при сроке беременности 22 недели, фибромиома матки. Фибромиома диагносцирована во время настоящей беременности, в момент осмотра женщины при постановке на учет по беременности. До этого больная в течение пяти лет к гинекологу не обращалась. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, по 4-5 дней через 28 дней, необильные, безболезненные. Беременность - одна, в 1974 году (в возрасте 27 лет), закончилась медицинским абортом. Осложнений после аборта не отмечалось. С 1974 по 1983 год половой жизнью не жила. В 1983 году вступила во второй брак, от которого в этом же году наступила беременность. В сохранении данной беременности женщина заинтересована. На учете в женской консультации больная состояла с 12 недель беременности. Сразу же была диагносцирована угроза прерывания беременности в связи с фибромиомой матки. 14 января 1984 года женщина была госпитализирована в дородовое отделение роддома N 15 в связи с угрозой прерывания беременности. При поступлении больная предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота. Получала сохраняющую терапию: метацин по 0,002 г три раза в день, витамин "E" по 1 капсуле два раза в день, туринал по 1 таблетке два раза в день, поливитамины. Выписана 28 января 1984 года, спустя две недели от момента поступления, с прогрессирующей беременностью. Спустя около двух месяцев, 25 марта 1984 года больная была вновь госпитализирована в дородовое отделение роддома N 15. При поступлении: жалобы на схваткообразные боли в низу живота, кровянистые выделения из половых путей и отсутствие шевеления плода. При осмотре обнаружено: матка увеличена до 24 недель беременности. Сердцебиение плода отсутствует. Выделения из половых путей яркие, обильные. Был поставлен диагноз: аборт в ходу при сроке беременности 24 недели, антенатальная гибель плода вне больничного учреждения. Спустя два часа от момента поступления произошел выкидыш мертвым мацерированным плодом мужского пола длинной 25 см и массой тела 400 г. Послед самостоятельно не отделялся. Попытка инструментального отделения последа с помощью кюретки Лебедева не удалась, так как послед находился в области дна матки, и на пути к нему находился интрамурально-субмукозный фиброматозный узел диаметром 20 см. В связи с этим 25 марта 1984 года в 18 часов 35 минут под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия по Пфанненштилю. Во время операции обнаружено: в рану предлежит матка, увеличенная соответственно 22 неделям беременности за счет трех фиброматозных узлов. Один из узлов являлся интрамурально-субсерозным, располагался по передне-право-боковой стенке матки и диаметр его составлял около 20 см. Второй узел располагался интрамурально в области дна матки. Диаметр его составлял 8 см. Третий узел, диаметром также 8 см располагался интрамурально в области задней стенки матки. Произведено следующее: по передней стенке матки над наибольшим узлом произведен косой разрез стенки матки. Узел вылущен. При этом вскрылась полость матки. Удалены сперва рукой, а затем кюреткой остатки последа. Затем произведен кюретаж матки. Немного отступя от эндометрия, наложено 8 узловатых кетгутовых мышечно-мышечных швов. Эндометрий не прошивался. Далее вторым рядом наложено пять омегообразных швов. Затем произведен косой разрез над узлом, расположенным в области дна матки. Узел вылущен, рана матки ушита тремя омегообразными швами. Далее произведен косой разрез над наибольшей выпуклостью узла, расположенного в области задней стенки матки. Узел вылущен, и образовавшаяся рана ушита тремя омегообразными швами. Дополнительная перитонизация не производилась. Произведен туалет брюшной полости. Рана на передней брюшной стенке ушита послойно наглухо. Общая продолжительность операции 1 час 05 минут. Кровопотеря, включая крово-потерю при отделении последа, составила 500 мл. Расход кетгута приблизительно 230 см.
Результаты гистологического исследования препаратов: в фиброматозных узлах - гиалиноз стромы, отечность, лейкоцитарная инфильтрация. В наибольшем фиброматозном узле, диаметром 20 см, отмечались явления некроза.
Причина гибели плода - нарушение маточно-плацентарного кровообращения вследствие прохождения плаценты через крупный (диаметром 20 см) интрамурально-субмукозный фиброматозный узел.
Заключительный диагноз: самопроизвольный аборт при сроке беременности 22 недели; фибромиома матки, интрамурально-субмукозная форма; нарушение питания фиброматозного узла; нарушение маточно-плацентарного кровообращения; антенатальная гибель плода вне больничного учреждения.
В послеоперационном периоде больная получала антибактериальную терапию: ампициллин по 1 г 4 раза в день и гентамицин по 0,08 г 3 раза в день в течение пяти дней. Инфузионная терапия включала в себя введение кристаллоидных растворов и гемодеза в течение двух дней. Производилось введение сокращающих: окситацин по 1 мл 2 раза в день. На вторые сутки послеоперационного периода отмечался подъем температуры до 38oC. Полная нормализация температуры отмечалась к 5 дню. Швы сняты на 5 сутки. С 5-х суток проводилось физиотерапевтическое лечение: СВЧ. Больная выписана на 10 сутки, после получения результатов гистологического исследования препарата. Рекомендовано использование презерватива в течение одного года, однако эту рекомендацию больная не соблюдала.
Менструальный цикл восстановился спустя 2 месяца после перенесенной операции. К гинекологу женской консультации обратилась спустя 9 месяцев после операции с целью постановки на учет по беременности. При осмотре обнаружено: матка увеличена до 20 недель беременности. Сердцебиение плода выслушивалось отчетливо. Шевеление плода женщина ощущала. Признаков угрозы прерывания беременности не было. Был поставлен диагноз: прогрессирующая беременность 20 недель. От предложенной госпитализации женщина отказалась, наблюдалась амбулаторно в консультации и 1 раз в месяц показывалась оперировавшему хирургу. Беременность протекала без патологий. Ни раннего, ни позднего токсикоза не отмечалось. Госпитализирована в дородовое отделение роддома N 15 при сроке беременности 37 недель. На 39 неделе беременности было решено произвести операцию кесарева сечения по совокупности показаний: первородящая старшего возраста (38 лет), множественные рубцы на матке, малый срок после проведения операции консервативной мио-мэктомии (1 год 2 мес). 19 мая 1985 года в 10 час 15 мин произведено кесарево сечение по Русакову - Занченко в нижнем сегменте матки. За головку извлечен живой доношенный мальчик массой 3100 г и длиной 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Послед отделился легко. Во время операции тщательно осмотрена матка. Рецидивов фибромиомы не было. Рубцы на матке состоятельны. Видимых следов от удаления узла, расположенного в области задней стенки матки и в области дна матки не было. Стенка матки в этих отделах была абсолютно гладкая, блестящая. В области удаленного узла диаметром 20 см с явлениями некроза отмечалась тяжистость и втянутость стенки матки, но при пальпации истончения и ниши в стенке матки, не было. Ткань в области рубца была менее сочная, немного бледнее окрашенная, более плотная. Отмечалось полное отсутствие спаек в брюшной полости. Послед был без особенностей.
Послеоперационный период протекал без патологий. Получала ампициллин по 1 г 4 раза в день и инфузионную терапию в обычном объеме в течение первых двух суток. Лактация была достаточная. Выписана на 9 сутки вместе с ребенком.
Явилась на прием спустя 3 месяца вместе с ребенком. Жалоб не предъявляла. При осмотре обнаружено: матка обычных размеров, придатки не определяются. Ребенок находился на грудном вскармливании. Больная сообщила о своем отъезде на постоянное местожительство за рубеж.
Пример N 2. История болезни N 1224.
Больная С. 35 лет. Поступила в дородовое отделение роддома N 15 3 января 1986 года по направлению женской консультации с диагнозом: угроза прерывания беременности 12 недель. Фибромиома матки. При поступлении - жалобы на тянущие боли внизу живота. Кровянистых выделений из половых путей не было. Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет через 27-28 дней по 5-6 дней, умеренные, безболезненные. Отмечала 4 беременности, закончившиеся медицинскими абортами без осложнений. В возрасте 30 лет диагносцирована фибромиома матки, соответствующая беременности 9 недель. В возрасте 34 лет впервые вышла замуж. Сразу же после замужества наступила настоящая беременность, которую женщина желала сохранить.
При осмотре обнаружено: матка бугристая, увеличена до 16 недель беременности за счет двух фиброматозных узлов, один из которых расположен в области передней стенки, а другой - в области дна матки. Придатки не определяются. Поставлен диагноз: угрожающий аборт при беременности 12 недель, фибромиома матки интамурально-субсерозная форма.
Проводилась сохраняющая терапия: в течение 7 дней метацин по 0.002 три раза в день, свечи с папаверином на ночь, но-шпа по 1 таблетке 3 раза в день, витамин "Е" по 1 капсуле 2 раза в день, поливитамины, туринал по 1 таблетке 2 раза в день, магнезиальная терапия. Несмотря на сохраняющую терапию боли внизу живота нарастали, появились мажущие кровянистые выделения из половых путей, температура повысилась до субфибрильных цифр, появилась выраженная болезненность при пальпации фиброматозного узла, расположенного в области передней стенки матки. В связи с этим был поставлен диагноз: начавшийся самопроизвольный аборт при беременности 12 недель. Фибромиома матки интрамурально-субсерозная форма, нарушение кровообращения фиброматозного узла. Под эндотрахиальным наркозом произведена лапаротомия по Пфанненштилю. Матка бугристая, увеличена до 17 недель беременности за счет беременности и фиброматозных узлов. В области передней стенки был расположен интрамуральный узел диаметром 15 см, в области дна имелся субсерозно-интрамуральный узел диаметром 7 см. Произведена консервативная миомэктомия без вскрытия полости матки. Узел на передней стенке матки был с видимыми признаками нарушения кровообращения: багрово-синюшный, отечный, с множественными кровоизлияниями. После вылущивания этого узла рана на матке ушита шестью омегообразными швами, затем произведено вылущивание меньшего фиброматозного узла и рана на матке ушита четырьмя омегообразными швами. Дополнительной перитонизации не производилось. Брюшная полость ушита послойно наглухо. Кровопотеря составила 250 мл. Продолжительность операции - 45 мин. Расход кетгута - 120 см.
В послеоперационном периоде больная получала антибактериальную терапию: ампициллин по 1.0 г 4 раза в день, гентамицин по 0.08 г 2 раза в день и сохраняющую терапию: метацин по 0.002 г два раза в день, магнезиальная терапия. Кровянистые выделения из половых путей уменьшились в первые же сутки послеоперационного периода и полностью прекратились к четвертым суткам. Швы с кожи сняты на 5 сутки. Выписана на 14 сутки с прогрессирующей беременностью 14-15 недель. В дальнейшем беременность протекала без патологии. При сроке беременности 37 недель госпитализирована в дородовое отделение роддома N 15. 10 сентября 1986 года на 40 неделе беременности произошли спонтанные роды, которые протекали абсолютно нормально. Вследствие того, что у женщины отмечалась высокая промежность, производилась перинеотомия.
10 сентября 1986 года в 23 часа 10 мин родился живой доношенный мальчик массой тела 3200 г и длиной 51 см с оценкой по шкале Апгар 8/9 балла. С профилактической целью проводилась операция отделения и выделения последа. Послед располагался по передней стенке матки с переходом на ее дно. Патологии последа не отмечалось. Выписана на 6 день после родов вместе с ребенком. Ребенок растет и развивается нормально. Больная ежегодно наблюдается у оперировавшего хирурга. Рецидива фибромиомы матки нет. От беременности предохраняется.
Пример N 3. История болезни N 3721.
Больная М. 25 лет. Поступила в родильное отделение роддома N 15 4 ноября 1993 года с диагнозом: беременность 38 недель, преждевременное излитие околоплодных вод, фибромиома матки. При осмотре на передней стенки матки пальпировался фиброматозный узел диаметром 17 см. Было начато родовозбуждение по схеме Штейна - Курдиновского. Однако, несмотря на проводимую терапию отмечалась слабость родовой деятельности. В связи с выраженной гипоксией плода производилась перинеотомия. 5 ноября 1993 года в 13 час 30 мин родилась живая девочка с признаками незрелости, массой тела 2900 г и длиной 48 см, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. Послед отделился и выделился самостоятельно. С первых же суток послеродового периода у женщины отмечался субфибриллитет, в связи с чем она была переведена в обсервационное отделение, где получала лечение в течение 20 дней. Проводилась антибактериальная терапия: сначала ампициллин по 1 г 4 раза в день в течение 7 дней, затем антибиотики цефалоспоринового ряда: кевзол по 1 г 4 раза в сутки в/м, клофоран по 1 г 2 раза в день в/в. Инфузионная терапия включала в себя введение кристаллоидных и коллоидных растворов. Несмотря на проводимую антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, субфибриллитет сохранялся. Отмечалась также стойкая субинвалюция матки: высота стояния дна матки сохранялась на уровне двух поперечных пальцев ниже пупка. Отмечались серозно-кровянистые выделения из половых путей. С 17-х суток послеродового периода появились подъемы температуры до 39oC, сопровождавшиеся сильными ознобами. При исследовании матка была увеличена до 18 недель беременности. На передней стенке матки пальпировался фиброматозный узел диаметром 17 см, болезненный при пальпации. 25 ноября 1993 года больная была консультирована доцентом В.А.Лукиным по поводу объема оперативного лечения. Врачи роддома N 15 были склонны произвести инвалидизирующую операцию - надвлагалищную ампутацию или же экстирпацию матки. В. А. Лукин настаивал на том, что необходимо провести консервативную миомэктомию, учитывая молодой возраст женщины (25 лет) и желание иметь еще детей. 25 ноября в 12 час 30 мин под эндотрахеальным наркозом произведена лапоротомия по Пфанненштилю. На передней поверхности матки обнаружен фиброматозный узел синюшно-багрового цвета, с множественными кровоизлияниями, дииаметром 17 см. Произведено вылущивание узла и ушивание раны на матке путем наложения восьми омегообразных швов. Произведен туалет брюшной полости. Рана передней брюшной стенки ушита послойно наглухо. Время операции составило 40 мин. Кровопотеря - 300 мл. Расход кетгута - 95 см. В послеоперационном периоде уже на вторые сутки отмечалась стойкая нормализация температуры. Продолжена антибактериальная терапия и добавлен метрагил в/в капельно. Швы сняты на 5 сутки. Выписана в удовлетворительном состоянии на 8 сутки послеоперационного периода вместе с ребенком. Рекомендована контрацепция в течение 1 года. К оперировавшему хирургу обратилась спустя 1 год и 2 мес после операции. При осмотре был поставлен диагноз: беременность 12-13 недель и рекомендовано встать на учет по беременности в консультацию. Беременность протекала абсолютно нормально. 26 сентября 1994 года в роддоме N 12 в 18 час 15 мин произошли спонтанные роды. Патологии течения родов не отмечалось. Перинеотомия не производилась. Родилась живая доношенная девочка массой тела 3500 г, длиной 52 см, с оценкой по шкале Апгар 9/10 баллов. Послед отделился и выделился самостоятельно. Патологии последового периода не отмечалось. На 5 сутки после родов женщина была выписана домой вместе с ребенком. Регулярно наблюдается оперировавшим хирургом. Рецидива фибромиомы не отмечается. От беременности предохраняется.
Пример N 4 История болезни N 1274.
Больная Б. 23 лет. Поступила в 21-й павильон больницы им. И. И. Мечникова 6 ноября 1980 года по направлению женской консультации N 11 c диагнозом: удвоение полового аппарата, бесплодие 1. Из анамнеза известно, что в 1957 году сразу же после рождения больной была произведена реконструктивно-пластическая операция по поводу врожденного порока развития мочевыводящей системы. В дальнейшем девочка росла и развивалась нормально. Менструации с 12 лет по 3-4 дня через 28 - 30 дней. С 20 лет состояла в браке. Беременность не наступала в течение 3 лет. При влагалищном исследовании обнаружено, что у больной - два тела матки и одна шейка, причем цервикальный канал разделен продольной перегородкой на две равные части. 10 ноября 1980 года в 9 часов 40 минут произведена под эндотрахеальным наркозом лапаротомия по Пфанненштилю и выполнена типичная операция Штрасмана, причем все разрезы на матках ушиты омегообразными швами. Сперва, отступя 2,5 см от маточных труб, во фронтальном направлении произведен разрез боковых стенок обоих тел матки. Доступом через полость матки иссечена перегородка, разделяющая цервикальный канал в области внутреннего зева. Сформирована единая полость матки путем сопоставления друг с другом обоих тел матки. Чтобы не произошло слипания стенок вновь сформированной единой полости матки, в полость матки введен пучок кетгута. Далее производилось сшивание маточных разрезов омегообразными швами. Омегообразные швы накладывались на расстоянии 2,5 см Друг от друга. Сшивание производилось накладыванием омегообразных швов поочередно в области передней и в области задней стенки вновь сформированного тела матки с продвижением в направлении дна матки. Каждый последующий омегообразный шов приближался ко дну матки и последнему омегообразному шву, расположенному с противоположной стороны. Таким образом, швы накладывались снизу вверх поочередно в области передней и в области задней стенки матки с постоянным сохранением обзора всей полости матки. Таким образом было наложено 4 омегообразных шва в области передней стенки вновь сформированного тела матки, 4 омегообразных шва в области задней стенки и 2 омегообразных шва в области дна матки. Дополнительная перитонизация не производилась. Брюшная стенка была ушита послойно наглухо. Длительность операции составила 1 час 25 минут. Кровопотеря - 250 мл. Расход кетгута - 125 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. Женщина была выписана на 7 сутки после операции. Койкодень составил 7 дней. Рекомендована контрацепция в течение 1 года, однако спустя 9 месяцев женщина обратилась к оперировавшему хирургу с отсутствием менструаций и подозрением на беременность. При влагалищном исследовании поставлен диагноз: беременность 12 недель. От госпитализации больная категорически отказалась, наблюдалась амбулаторно в женской консультации и оперировавшим хирургом. От госпитализации в дородовое отделение при сроке беременности 38 недель также отказалась. Поступила в родильное отделение роддома N 15 11 февраля 1982 года в родах, с полным раскрытием маточного зева. Головка плода находилась в полости малого таза. В 14 часов 15 минут 11 февраля 1982 года, спустя 30 минут с момента поступления, родился живой доношенный мальчик с массой тела 3600 г длинной 53 см и оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Послед отделился и выделился самостоятельно. С профилактической целью произведено ручное исследование полости матки. Никаких дефектов маточной стенки в области послеоперационных рубцов не отмечалось. Общая кровопотеря составила 300 мл. Выписана на 10 сутки после родов вместе с ребенком.
В. А. Лукин прооперировал 17 женщин с пороками развития матки. Во всех случаях при ушивании ран на матках он использовал омегообразный шов. Диагнозы этих женщин были следующие:
- двурогая матка;
- седловидная матка;
- наличие в полости матки полной перегородки;
- наличие в полости матки неполной перегородки;
- неполное удвоение полового аппарата: два тела матки, одна шейка матки с перегородкой в области цервикального канала;
- полное удвоение полового аппарата: два тела матки, две шейки матки, полная перегородка во влагалище.
Пример N 5. История болезни N 2467.
Больная П. 24-х лет. Поступила в 21 павильон больницы им. И.И.Мечникова 6 мая 1986 года с диагнозом: подозрение на железисто-кистозную гиперплазию эндометрия, менометроррагия. Из анамнеза: менструации с 13 лет по 4 дня через 27 дней. В последние полгода отмечались длительные (по 10 и более дней) кровотечения в дни ожидаемых месячных и в другие периоды. Половая жизнь не регулярная. От беременности предохраняется. 25 апреля появились обильные кровянистые выделения из половых путей со сгустками. 6 мая обратилась к гинекологу консультации и была госпитализирована. С гемостатической и диагностической целью в 12 часов 40 мин произведена выскабливание полости матки, в результате которого произошла перфорация матки. В 13 час 05 мин под эндотрахеальным наркозом произведена срочная лапоротомия по Пфанненштилю. Рана матки несколько расширена острым путем. Через это отверстие произведено выскабливание полости матки и ревизия стенок матки кюреткой. Рана на матке ушита одним омегообразным швом. Продолжительность операции составила 35 мин, кровопотеря - 200 мл, расход кетгута - 50 см. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, инфузионная и гемостимулирующая терапия. Койкодень составил 7 суток. Рекомендовано наблюдение и лечение у гинеколога-эндокринолога. Спустя 3 года обратилась к оперировавшему хирургу. При осмотре - беременность 38-39 недель. 21 июня 1989 года в роддоме N 15 произошли срочные роды. Патологии течения родов и послеродового периода не отмечалось. Родилась живая доношенная девочка массой тела 3750 г, длиной 52 см, с оценкой по шкале Ангар 8/9 баллов. Выписана на 5 сутки после родов вместе с ребенком. В дальнейшем к оперировавшему хирургу не обращалась.
Пример N 6. История болезни N 0687.
Больная А. 45 лет. Поступила в гинекологическое отделение роддома N 12 26 февраля 1995 года для оперативного лечения по направлению женской консультации с диагнозом: быстрорастущая фибромиома матки, менометроррагия, анемия 11. Гинекологический анамнез: менструация с 14 лет по 4-5 дней через 30 дней, безболезненные, умеренные. Двое родов: в 1969 и в 1975 году, и два неосложненных медицинских аборта: в 1976 и в 1977 году. Половую жизнь с 1978 года (после развода с мужем) отрицает. К гинекологу не обращалась с 1985 года (в течение последних 10 лет). В 1994 году стала отмечать, что менструации стали более продолжительными (по 8-9 дней) и очень обильными. С конца 1994 года появились обильные кровотечения со сгустками в межменструальный период. 26 февраля 1995 года обратилась в консультацию с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей в середине менструального цикла и была срочно госпитализирована. При осмотре обнаружено: матка бугристая, плотная, увеличена до 17 недель беременности за счет множественных фиброматозных узлов. Выделения из половых путей яркие, обильные, с крупными сгустками. Был поставлен диагноз: фибромиома матки, интромурально-субмукозная форма и, учитывая продолжающееся в течение длительного времени кровотечения и выраженную анемизацию женщины (гемоглобин 76 г/л) в срочном порядке в 17 час 25 мин 26 февраля 1995 года под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия по Пфанненштилю. Во время операции обнаружено: матка увеличена до 17 недель беременности за счет множества фиброматозных узлов, диаметром от 3 до 8 см. Произведена надвлагалищная ампутация матки. После ампутации, чтобы избежать перитонизации с помощью plica vesicouterina, но чтобы в то же время мышечный слой не был обращен в брюшную полость и чтобы в дальнейшем у женщины не развился перикультит, наложен ряд омегообразных швов следующим образом. Первый вкол осуществляли в заднюю губу шейки матки. Далее выводили иглу в области цервикального канала, не прокалывая его при этом. Затем осуществляли вкол с этой же стороны, отступя 0.5 см, в мышечно-серозный край культи шейки матки. Далее производили вкол в край культи с передней стороны и выкол через цервикальный канал (без его прокалывания) через переднюю губу шейки матки. Точно таким же образом было наложено всего 3 омегообразных шва. Дополнительная перитонизация не производилась. Рана передней брюшной стенки была ушита послойно наглухо. Продолжительность операции составила 55 мин, кровопотеря - 250 мл, расход кетгута 65 см. В послеоперационном периоде больная получала антибактериальную терапию, а с 5-х суток, сразу же после снятия швов - физиотерапевтическое лечение. Выписана на 7 сутки в удовлетварительном состоянии. Койкодень составил 7 суток.
Всего В.А.Лукин ушивал культю шейки матки с помощью омегообразных швов у 58 пациенток. Осложнений в послеоперационном периоде не было ни в одном случае. Обычно при ушивании культи шейки матки накладывают не менее 6 узловых кетгутовых швов. Мы же накладываем не более 3 - 4 омегообразных швов. При этом получается точно такой же эффект. В дальнейшем мы иногда производим перитонизацию с помощью plica visicouterina и подшивание связок с целью дополнительной фиксации культи шейки матки и профилактики в последующем ее выпадения.
Контрольный пример N 1. История болезни N 2674.
Больная А. 27 лет поступила в гинекологическое отделение роддома N 3 14 апреля 1980 года по направлению женской консультации N 38 для оперативного лечения с диагнозом: быстрорастущая фибромиома матки. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет по 3-4 дня через 25-26 дней, необильные, безболезненные. Беременностей 3, из них одни роды в 1972 году (в возрасте 19 лет) и 2 медицинских аборта в 1974 и в 1975 году. В 1979 году у больной при профилактическом гинекологическом осмотре обнаружена фибромиома матки, соответствующая 8 неделям беременности. Спустя 1 год в 1980 году отмечался рост фибромиомы с 8 до 14 недель беременности, в связи с чем женщине было предложено оперативное лечение в объеме консервативной миомэктомии.
При поступлении больная жалоб не предъявляла. При влагалищном исследовании: матка бугристая, увеличена до 14 недель беременности за счет множественных фиброматозных узлов. Отдельные узлы чувствительны при пальпации. Придатки не определяются. Был поставлен диагноз: множественная быстрорастущая фибромиома матки, интромурально-субсерозная форма. Нарушение кровообращения узлов. 19 апреля 1980 года в 9 час 50 мин под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия по Пфанненштилю. Обнаружено: матка увеличена соответственно 14 неделям беременности за счет 5 фиброматозных узлов. Три узла диаметром 8 см, б см и 5 см, расположенных интрамурально, находились в области передней стенки матки. Один интрамурально-субсерозный узел диаметром 7 см располагался в области дна матки, и, наконец, один интрамурально расположенный узел диаметром 9 см располагался в области задней стенки матки. Произведена консервативная миомэктомия: последовательное вылущивание всех пяти фиброматозных узлов с одновременным ушиванием образовавшихся ран матки двумя рядами мышечно-мышечных отдельных узловых кетгутовых швов, отстоящих друг от друга на 1 см, с последующим наложением на каждую рану непрерывного серозно-мышечного кетгутового шва. Выполнена перитонизация с помощью plica vesicouterina. Произведен туалет брюшной полости. Рана передней брюшной стенки ушита послойно наглухо. Продолжительность операции составила 2 часа 10 мин. Кровопотеря - 350 мл, расход кетгута - 750 см. При гистологическом исследовании фиброматозных узлов во всех пяти узлах выявлены явления гиалиноза, а в трех узлах - выраженный отек стромы, лимфоцитарная инфильтрация.
Начиная с третьих суток послеоперационного периода у больной отмечался подъем температуры до 38oC, появились боли в животе. Проводилась антибактериальная терапия: пенициллин по 1 млн 6 раз в сутки, дезинтоксикационная терапия. Несмотря на проводимое лечение у больной нарастала клиника перитонита. Появились также регулярные подъемы температуры выше 39oC, сопровождавшиеся потрясающими ознобами, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ до 40 мм/час. На 7 сутки послеоперационного периода, то есть 26 апреля 1980 года больной произведена реляпаратомия. В брюшной полости был обнаружен выраженный спаечный процесс. Имели место обширные спайки между кишечником и маткой, а также между большим сальникоми маткой в области ушитых ран на матке. Отмечалась инфильтрация передней брюшной стенки, мутный выпол в брюшной полости в объеме около 300 мл. Учитывая признаки перитонита и выраженный метрит, произведена экстирпация матки.
В послеоперационном периоде больная получала массивную антибактериальную терапию: гентамицин по 0.08 г 3 раза в сутки, метрагил внутривенно. Антибактериальная терапия проводилась в течение 7 дней. Нормализация температуры отмечалась на 4 сутки послеоперационного периода. Швы сняты на 5 сутки. При влагалищном исследовании, проведенном на 9 сутки послеоперационного периода, обнаружено, что культя влагалища сформирована полностью. Больная была выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии. Общий койкодень составил 22 дня.
Контрольный пример N 2. История болезни N 0421.
Больная X. 30 лет. Поступила в дородовое отделение роддома N 15 25 января 1985 года с диагнозом: беременность 36 недель, отягощенный гинекологический анамнез. Цель госпитализации - обследование и подготовка к родоразрешению путем операции кесарева сечения.
Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет по 3-4 дня через 27 дней, умеренно болезненные, обильные. От беременности предохранялась. В 1980 году в возрасте 25 лет у больной обнаружена фибромиома матки, соответствующая 6 неделям беременности.
Больная регулярно наблюдалась в женской консультации N 25. В 1983 году (в возрасте 28 лет) больной проведено оперативное лечение в объеме консервативной миомэктомии в связи с быстрым ростом фибромиомы (увеличение матки с 6 до 12 недель беременности в течение 1 года) и часто повторяющимися меноррагиями. Операция производилась в НИИ акушерства и гинекологии АМН РСФСР им. Д. А. Отта профессором Г.А.Савицким. Во время операции обнаружен один интрамурально-субмукозный узел диаметром 12 см, расположенный на задней поверхности матки. Узел был вылущен и рана на матке ушита тремя рядами узловых мышечно-мышечных кетгутовых швов и непрерывным кетгутовым серозно-мышечным швом. Продолжительность операции составила 1 час 25 мин, кровопотеря - 250 мл, расход кетгута - 130 см.
Женщина была выписана на 10 сутки после получения ответа гистологического исследования узла. Койкодень составил 10 дней.
Спустя 2 года наступила беременность. Учитывая возраст женщины, локализацию фиброматозного узла в прошлом в области задней стенки матки, решено было выполнить операцию кесарева сечения в плановом порядке. 8 февраля 1985 года в 10 час 15 мин при сроке беременности 38 недель произведено кесарево сечение в нижнем сегменте матки. В 10 час 20 мин за головку извлечена живая доношенная девочка с массой тела 3500 г, длиной 52 см и с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Проведено выскабливание с ревизией полости матки. При осмотре матки обнаружено: на задней стенке матки имеется звездчатый втянутый рубец. Стенка матки в области рубца резко истончена. Мышечная оболочка матки в области рубца не восстановлена, целостность маточной стенки достигается только за счет серозной оболочки. Рубец не иссекался. Был произведен туалет брюшной полости и брюшная стенка была ушита послойно наглухо. Кровопотеря составила 500 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Женщина была выписана домой на 9 сутки вместе с ребенком.
Из собственных данных: по прототипному способу автором было произведено около 100 консервативных миомэктомии. При этом в 5% случаев отмечалась длительная лихорадка в послеоперационном периоде, замедленное сокращение матки. В толще маточной стенки образовывались гематомы. Приходилось применять высокие дозы сокращающих препаратов, длительное физиотерапевтическое лечение. Койкодень во всех 100 случаях составлял не менее 10-12, а иногда - до 18 дней. Кровопотеря во время операции в среднем составляла 300-350 мл. Примерно 11% женщин имели беременность в послеоперационном периоде. Все женщины, решившие сохранить беременность, доносили ее до положенного срока. У всех женщин произведена операция кесарева сечения. Роды через естественные родовые пути не отмечались ни в одном случае. Часть детей родились в состоянии выраженной наркотической депрессии. По заявленному способу автором произведено 328 консервативных миомэктомий. Осложнений в послеоперационном периоде (таких как повышение температуры, замедление сокращения матки и т.д.) не отмечалось ни в одном случае. Выписка осуществлялась обычно на 7 день, но не позднее 8 дня. 56 женщин из 328 в момент операции консервативной миомэктомий были беременны. Все 56 женщин доносили беременность. Всем им проводилось оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения, так как срок от момента консервативной миомэктомий до родов не превышал у них 6 месяцев. У всех 56 женщин были извлечены во время операции кесарева сечения живые доношенные дети без признаков гипоксии. Во время операции кесарева сечения осматривались рубцы на матках после операции консервативной миомэктомий. У всех 56 женщин рубцы были едва заметными, маточная стенка в области рубца не была истончена, мышечная оболочка матки была восстановлена полностью. Спаечного процесса в брюшной полости не отмечалось. 32 женщинам консервативная миомэктомия производилась во время операции кесарева сечения после извлечения плода и удаления последа. Осложнений не отмечалось ни в одном случае. У 21 женщины консервативная миомэктомия была произведена сразу же после самопроизвольного прерывания беременности. Осложнений в послеоперационном периоде не было, хотя у 6 женщин выкидыши происходили при сроке более 20 недель беременности мертвым мацерированным плодом. У 5 женщин в дальнейшем вновь наступила беременность, которая у всех у них закончилась родами через естественные родовые пути и рождением живых доношенных детей. Часть же из остальных 16 женщин предохранялись от наступления беременности. У остальных же 219 женщин операция консервативной миомэктомий была произведена вне беременности. В послеоперационном период беременность наступила у 68 женщин. 14 из них решили прервать беременность путем операции искусственного аборта. Большинство прооперированных женщин предохранялись от наступления беременности. Все женщины, которые решили сохранить беременность, родили живых доношенных детей. Причем 32 женщинам была выполнена операция кесарева сечения по совокупности показаний: как правило, это возраст свыше 35 лет, второй брак, отсутствие детей в семье, сопутствующая патология, срок от момента консервативной миомэктомии до родов менее 1 года, то есть отсутствие соблюдения женщиной рекомендации по поводу контрацепции в послеоперационном периоде. У остальных же 17 женщин имели место роды через естественные родовые пути. Осложнений в родах не отмечалось ни в одном случае. Во всех 17 случаях произошло самостоятельное отделение и выделение последа. При этом в 9 случаях было произведено ручное исследование полости матки с целью ревизии ее стенок в области рубцов после консервативной миомэктомии. Все рожденные дети растут и развиваются нормально. Данный способ ушивания раны на матке позволяет сократить время операции в 2 раза. Обычно операция в объеме консервативной миомэктомии длится 1.5-2 час. При использовании омегообразного шва она сокращается до 45-60 мин.
Данный способ позволяет также сократить кровопотерю на 30% по сравнению с прототипом, позволяет сократить койкодень на 2-3 дня. Кроме того, при данном способе ушивания раны на матке использование шовного материала сокращается в 3 раза. Применение омегообразного шва позволяет сократить антибактериальную терапию до 5 дней со значительным снижением при этом дозы вводимых антибиотиков. Все это свидетельствует о преимуществах омегообразного шва перед обычным способом ушивания ран на матке.
Формула изобретения: Способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки путем наложения швов, отличающийся тем, что накладывают омегообразный шов, включающий в себя проведение нити со стороны серозной оболочки матки через толщу стенки раны, отступя от края раны, до дна раны, оставляя в раневой полости петлю, и проведение нити со стороны стенки раны ближе к ее краю и далее со стороны серозной оболочки с противоположной стороны раны в области ее края до дна раневой полости, оставляя в ней петлю, с выведением нити через толщу противоположной стенки раны, отступя от ее края, причем омегообразными швами прошивают обе стенки раны 2 - 4 раза, после чего затягивают все швы одновременно так, чтобы края раны оказались погруженными в раневую полость.