Главная страница  |  Описание сайта  |  Контакты
СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИМ ШОКОМ
СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИМ ШОКОМ

СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИМ ШОКОМ

Патент Российской Федерации
Суть изобретения: Изобретение относится к области медицины, а именно анестезиологии и реаниматологии, и может использоваться для лечения больных с гиповолемическим шоком. Проводят интенсивную терапию. Дополнительно осуществляют одновременно электростимуляцию ягодичных мышц, задних мышц бедра и икроножных мышц симметрично слева и справа сериями импульсов с амплитудой от 0 до 100±15 мА и частотой от 21±10 до 120±10 Гц с трапецеидальным законом изменения огибающей амплитуды импульсов. Электростимуляцию проводят 40 мин периодическими сериями по 20 с с паузой 3 с. Способ позволяет стабилизировать кровообращение. 1 ил., 1 табл.
Поиск по сайту

1. С помощью поисковых систем

   С помощью Google:    

2. Экспресс-поиск по номеру патента


введите номер патента (7 цифр)

3. По номеру патента и году публикации

2000000 ... 2099999   (1994-1997 гг.)

2100000 ... 2199999   (1997-2003 гг.)
Номер патента: 2150302
Класс(ы) патента: A61N1/36
Номер заявки: 98113641/14
Дата подачи заявки: 07.07.1998
Дата публикации: 10.06.2000
Заявитель(и): Новокузнецкий филиал Научно-исследовательского института общей реаниматологии РАМН; Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей
Автор(ы): Муллов А.Б.; Гулик В.Ф.; Майнагашев С.С.; Муллова С.Л.
Патентообладатель(и): Новокузнецкий филиал Научно-исследовательского института общей реаниматологии РАМН
Описание изобретения: Изобретение относится к области медицины, а именно анестезиологии и реаниматологии, и может использоваться для лечения больных с гиповолемическим шоком.
Расстройства кровообращения являются одним из важнейших элементов реакции организма на тяжелую травму и определяют течение травматического шока (Штыхно Ю.М., Удовиченко В.И., Донских Е.А. //Патол. физиол. - 1986 - N 6 - С. 28-31). При тяжелых травмах, сопровождающихся длительной гипотензией, глубокой гиповолемией, развиваются расстройства микроциркуляции, которые справедливо считают объединяющей основой шоковых синдромов различного происхождения (Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н. Травма. Боль. Анестезия.- М.: Медицина. - 1994. - С. 32). Нарастающие расстройства периферического кровообращения в условиях гиповолемии и централизации кровотока усугубляются снижением суммарной гемодинамической активности скелетных мышц, являющихся существенным фактором венозного возврата крови к сердцу (Аринчин Н.И., Борисевич Г. Ф. Микронасосная деятельность мышц при их растяжении. - Минск, Наука и техника. - 1986. - 112 с.).
Для коррекции гемодинамики у больных с гиповолемией используются способы инструментального, механического воздействия на периферические сосуды конечностей. Известен способ коррекции нарушений гемодинамики путем использования противошокового костюма "Каштан", основанного на принципе наружной пневматической компрессии мышечных массивов нижних конечностей и живота (Эксплуатация пневматического противошокового костюма "Каштан". Инструкция. - М. , НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. - 1994. - 7 с.). Костюм "Каштан" позволяет на фоне проведения инфузионной терапии повысить артериальное давление за счет перераспределения крови из нижних конечностей и живота к сердцу и жизненно важным органам верхней половины тела.
Тем не менее этот способ не лишен существенных недостатков:
1. внешнее давление, создаваемое костюмом на нижние конечности, приводит к ухудшению периферического кровотока и нарастанию тканевого ацидоза;
2. сложность конструкции затрудняет использование костюма при наличии у больного скелетного вытяжения или компрессионно-дистракционных аппаратов для остеосинтеза переломов нижних конечностей;
3. нарушение герметичности секций костюма с падением в них давления на фоне невосполненной гиповолемии может привести к неконтролируемому падению артериального давления;
4. при использовании противошокового костюма затруднено проведение первичной хирургической обработки ран нижних конечностей, для это требуется сдувать секции костюма.
В клинической практике для воздействия на мышцы и сосуды конечностей среди методов немедикаментозного воздействия используется также и электростимуляция. Известен "Способ лечения сосудистых заболеваний конечностей" (АС N 880433, СССР, A 61 N 1/36, бюллетень N 42, публ. 1981 г.). Однако порядок воздействия и его параметры не позволяют этот метод использовать у больных с гиповолемическим шоком для коррекции гемодинамики.
Известен способ коррекции гемодинамики у больных с гиповолемическим шоком, выбранный в качестве прототипа, включающий инфузионную терапию, обезболивание, восполнение кровопотери, медикаментозную коррекцию нарушений метаболизма, позволяющий поддерживать артериальное давление выше критического за счет объемной скорости, качественного состава инфузионной терапии и применения фармакологических средств симпатомиметического действия (Шутеу Ю. с соавт. Шок. - Бухарест, Военное изд. - 1991; Цибуляк В.Н. Цибуляк, Г.Н. Травма. Боль. Анестезия. - М., Медицина. - 1994).
Однако и этот способ не лишен серьезных недостатков:
1. гемодинамические расстройства при шоке достаточно многообразны, поэтому одни только трансфузии не всегда дают лечебный положительный эффект;
2. использование фармакологических средств симпатомиметического действия для коррекции нарушений гемодинамики может приводить у больных с гиповолемией к нежелательным и крайне опасным эффектам - чрезмерному спазму периферических сосудов и нарастанию тканевой гипоксии, тахикардии и нарушениям ритма сердца;
3. использование препаратов симпатомиметического действия противопоказано при наличии у больного феохромоцитомы.
Задача изобретения состоит в повышении эффективности лечения пострадавших с тяжелой травмой, сопровождающейся шоком и гиповолемией, снижении летальности и уменьшении осложнений путем ранней коррекции гемодинамики.
Задача достигается тем, что дополнительно осуществляют одновременно электростимуляцию ягодичных мышц, задних мышц бедра и икроножных мышц симметрично слева и справа сериями импульсов с амплитудой от 0 до 100±15 мА и частотой от 21±10 до 120±10 Гц с трапецеидальным законом изменения огибающей амплитуды импульсов, при этом электростимуляцию проводят 40 минут, периодическими сериями по 20 секунд с паузой 3 секунды.
Указанные мышечные группы выбраны исходя из того, что они занимают значительный объем, обладают развитой сетью кровеносных сосудов и существенно страдают в условиях гиповолемии и централизации кровообращения. Электрическая стимуляция указанных мышечных групп позволяет "включить" в систему кровообращения периферический мышечный компонент и улучшить показатели гемодинамики.
Амплитуда электрического воздействия выбирается исходя из заметного мышечного сокращения (при пальпации), но без болевого синдрома для каждого канала индивидуально при каждом сеансе электростимуляции. Такой режим электростимуляции хорошо переносится пострадавшими. Время сеанса и серий импульсов выбраны из условий переносимости и эффективности результата.
У пострадавших с шоком и гиповолемией, с нестабильными гемодинамическими показателями воздействие на местные факторы регуляции путем электростимуляции имеет решающее значение для стабилизации кровообращения. Вибрационное взаимодействие сокращающихся мышечных волокон с эндотелием капилляров лежит в основе гемодинамического насосного эффекта в скелетных мышцах (Володько Я. Т. Ультраструктурные данные о механизме микронасосной деятельности внутримышечных периферических "сердец". - Минск, Наука и техника. - 1984. - С. 55.). Кроме того, ритмические сокращения, вызванные импульсными токами с оптимальными параметрами (амплитуда, продолжительность, частота и др.), способствуют активному улучшению трофики, нормализации кислородного обеспечения тканей.
Проведение электростимуляции в ходе интенсивной терапии, на раннем госпитальном этапе у пострадавших с шоком и гиповолемией способствует быстрой стабилизации показателей центральной и периферической гемодинамики, позволяет быстрее подготовить пострадавшего к экстренному оперативному лечению, что особенно актуально в условиях медицины катастроф и при массовом поступлении пострадавших. Использование электростимуляции в ходе интенсивной терапии способствует снижению тканевого ацидоза, что важно в плане профилактики развития полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде. Указанные эффекты достигаются только в случае сочетания электростимуляции с адекватной противошоковой терапией.
На чертеже показана схема проведения электростимуляции мышц.
Сущность способа заключается в следующем.
При поступлении больного с травматическим шоком в приемное отделение проводится катетеризация одной или двух центральных вен, если она не была выполнена на догоспитальном этапе. Начинается инфузионная терапия по общепринятой стандартной методике с учетом дефицита ОЦК, метаболических потребностей в жидкости и электролитах. Одновременно исследуются показатели центральной гемодинамики. Если в течение первых 30-40 минут проведения интенсивной терапии показатели центральной (общее периферическое сопротивление сосудов, ударный объем) и периферической гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений) остаются на прежнем уровне, без существенной динамики, то в комплекс интенсивной терапии включается электростимуляция.
Электростимуляция проводится непосредственно в противошоковой палате или отделении реанимации, в горизонтальном положении больного, под наблюдением врача-реаниматолога. Во время стимуляции проводится наблюдение за индивидуальной переносимостью, контролируются показатели центральной и периферической гемодинамики с помощью методики тетраполярной реовазографии.
Для электрической стимуляции может быть использован, например, аппарат "Миоритм-040", представляющий собой малогабаритный четырехканальный электростимулятор, предназначенный для многоканального электрического воздействия низкочастотными импульсными токами на органы и ткани человека.
Каждый канал представляет собой пару электродов с подведенными к ним проводниками. Регулировка амплитуды выходного сигнала производится автономно в каждом канале. Электроды представляют собой металлические пластины размером 20х15 мм, заключенные в хлопчатобумажный конверт с вкладкой из токопроводящей ткани. Электроды перед использованием стерилизуются кипячением в течение 30 минут.
Используются 4 канала стимуляции:
ягодичные мышцы и задние мышцы бедра симметрично слева и справа;
икроножные мышцы симметрично слева и справа.
На теле больного электроды располагаются в области середины выбранных мышц с помощью эластичных манжет (см. чертеж). Хороший контакт электродов с кожей осуществляется путем смачивания их в теплой воде.
Электростимуляция проводится сериями импульсов с групповым порядком работы каналов (поочередная работа двух групп каналов - 1, 2 и 3, 4). На протяжении серии импульсы синфазно модулируются по амплитуде от 0 до 100±15 мА и по частоте от 21±10 до 120±10 Гц с трапецеидальным законом изменения огибающей амплитуды импульсов серии, при групповом порядке работы импульсы сдвинуты во времени, период следования серий имеет значение 20 секунд с последующей паузой в 3 секунды. Такой режим стимуляции хорошо переносится больными и наблюдается выраженный эффект стимуляции центральной и периферической гемодинамики у пострадавших с шоком и гиповолемией.
Амплитуда электрического воздействия выбирается исходя из хорошего мышечного сокращения (при пальпации), но без болевого синдрома, для каждого канала индивидуально. Во время проведения интенсивной терапии проводится сеанс электростимуляции мышц продолжительностью не менее 30-40 минут, а при необходимости - повторный сеанс такой же продолжительности, под контролем показателей центральной и периферической гемодинамики.
По заявляемому способу исследования были выполнены у пострадавших обоего пола с сочетанной и множественной травмой, осложненной травматическим шоком II-III степени тяжести (от 14 до 35 баллов по шкале тяжести повреждений СПБ НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (Алгоритмы диагностики и лечения сочетанных шокогенных повреждений. Метод. реком./Под ред. Селезнева С.А., Шапот Ю. Б. - С-Петербург. - 1994. - 40 с.)). Средний возраст больных составил 29 лет. Группа больных, которым в комплексе интенсивной терапии использовалась электростимуляция, составила 27 человек. Контролем служила рандомизированная группа больных в количестве 19 человек, которым проводилась интенсивная терапия по общепринятым схемам без использования электростимуляции. В исследование не включались больные с черепно-мозговой травмой, термическими поражениями.
Оценку показателей центральной гемодинамики проводили в реальном масштабе времени по данным интегральной тетраполярной реовазографии, регистрируемой по методике Кубичека в модификации Пушкаря с использованием реографического преобразователя РПЦ-01 в комплексе с IBM PC. Периферическую гемодинамику и сатурацию гемоглобина кислородом определяли с помощью монитора "Generra-300A" (США). Парциальное напряжение кислорода в капиллярной крови определяли транскутанным методом с помощью прибора отечественного производства "чкРО2-01". Концентрацию молочной кислоты, одного из показателей тканевого ацидоза, в смешанной венозной крови определяли по стандартным методикам. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета прикладных программ "Адан", v. 2.0, разработанного на кафедре медицинской кибернетики и информатики Новокузнецкого ГИДУВа с использованием "t"-критерия Стъюдента на IBM PC.
Исходные данные в контрольной и исследуемой группах статистически не различались (Приложение 1. Таблица 1). У больных определялись низкие значения систолического АД и сердечного выброса. Выраженная вазоконстрикция периферических сосудов сопровождалась снижением парциального напряжения кислорода капиллярной крови и накоплением молочной кислоты.
Во время проведения электростимуляции, по сравнению с исходными данными, отмечалась тенденция к повышению систолического АД и снижению тахикардии, наблюдалось достоверное увеличение сердечного выброса (p < 0,01) и снижалось общее периферическое сопротивление сосудов (p < 0,05). Улучшение тканевого кровотока сопровождалось повышением парциального напряжения кислорода капиллярной крови (p < 0,05), концентрация молочной кислоты снижалась на уровне тенденции.
Наибольшей выраженности изменения гемодинамики и метаболизма достигали в течение 30 минут после проведения сеанса электростимуляции. По сравнению с исходными данными и контрольной группой АД систолическое достоверно возрастало (p < 0,05), уменьшалась тахикардия (p < 0,05). Общее периферическое сопротивление сосудов достоверно снижалось по сравнению с исходными данными и контролем (p < 0,05), соответственно улучшению тканевого кровотока возрастало парциальное напряжение кислорода, измеренное транскутанным методом (p < 0,01 - по сравнению с исходными данными и p < 0,05 - по сравнению с контролем). Уменьшался тканевой ацидоз, что подтверждалось снижением концентрации молочной кислоты по сравнению с исходными данными и контролем (p < 0,05).
В контрольной группе, где в составе интенсивной терапии не использовалась электростимуляция, через 90-100 минут после начала лечения отмечались низкие значения АД систолического, оставался сниженным, по сравнению с исследовательской группой, сердечный выброс, наблюдались высокие значения общего периферического сопротивления сосудов и концентрации молочной кислоты. Показатели транскутанного напряжения кислорода, хотя и возросли по сравнению с исходными данными (p < 0,05), оставались низкими в сравнении с исследовательской группой. Показатели сатурации гемоглобина кислородом в обеих группах имели сходную динамику.
Использование электростимуляции в комплексе интенсивной терапии у больных с гиповолемией и шоком позволяет эффективно проводить коррекцию гемодинамических расстройств, снизить на 15% необходимый для стабилизации гемодинамики объем инфузионной терапии, более эффективно восстановить периферический кровоток и снизить степень тканевого ацидоза.
Пример 1.
Больной Ж. , 44 лет, история болезни N 367, доставлен с места дорожной аварии бригадой ССМП через 35 минут после травмы. Диагноз при поступлении: Автодорожная множественная травма. Закрытый перелом костей таза. Открытый перелом костей левого предплечья в средней трети. Закрытая травма грудной клетки. Перелом III, IV ребер слева. Травматический шок II степени (16 баллов по шкале тяжести повреждений СПБ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе).
На догоспитальном этапе врачом скорой помощи проведена катетеризация правой подключичной вены из подключичного доступа по методике Сельдингера. Внутривенно введено 1 мл 1% промедола, 200 мл 7,5% раствора натрия хлорида. Выполнена временная остановка кровотечения (наложен жгут на верхнюю треть левого плеча), проведена иммобилизация перелома плеча.
При поступлении состояние тяжелое, обусловлено травматическим шоком, гиповолемией. Больной в сознании, заторможен. Кожные покровы бледные. Частота дыхания 22 в минуту, аускультативно ослаблено слева. Артериальное давление 85/40 мм рт. ст., ЧСС 113 уд/мин, центральное венозное давление - отрицательное. Показатели центральной гемодинамики по данным тетраполярной реовазографии: ударный объем (УО) сердца 30,7 мл, общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) 2110 дин·сек·см-5. Транскутанное напряжение кислорода - 22 мм рт. ст., сатурация гемоглобина кислородом 89%.
В противошоковой палате приемного отделения дежурным реаниматологом продолжена интенсивная терапия по стандартной методике, параллельно с клинико-рентгенологическим обследованием пострадавшего. В течение 35 минут больному внутривенно введено: полиглюкина 400 мл, раствора Рингера 500 мл, одногруппной донорской крови 190 мл. АД составило 95/50 мм рт. ст., ЧСС 110 уд/мин, ЦВД - 10 мм вод. ст. Исследовались показатели центральной гемодинамики: УО - 35 мл, ОПСС - 2090 дин·сек·см-5. Транскутанное напряжение кислорода было 22 мм рт. ст., сатурация гемоглобина кислородом - 92%.
Реаниматологом принято решение на фоне проводимой интенсивной терапии провести сеанс электростимуляции с помощью аппарата "Миоритм-040". Стимуляция проводилась по 4 каналам:
ягодичные мышцы и задние мышцы бедра симметрично слева и справа;
икроножные мышцы симметрично слева и справа.
Электростимуляция проводилась сериями импульсов с групповым (поочередная работа двух групп работы каналов: 1, 2 и 4, 3) порядком работы каналов. На протяжении серии импульсы синфазно модулируются по амплитуде от 0 до 100±15 мА и по частоте от 21±10 до 120±10 Гц с трапецеидальным законом изменения огибающей амплитуды импульсов серии, при групповом порядке работы импульсы сдвинуты во времени, период следования серий имеет значение 20 секунд с последующей паузой 3 секунды.
Амплитуда электрического воздействия выбиралась исходя из хорошего мышечного сокращения (пальпаторно), но без болей, например, для больного Ж. сеанс стимуляции проводился с амплитудой 80 мА. Продолжительность сеанса составила 45 минут. Показатели периферической и центральной гемодинамики после сеанса электростимуляции составили: АД 115/65 мм рт. ст., ЧСС 104 уд/мин, ЦВД - 25 мм вод. ст., УО - 49 мл, ОПСС - 1860 дин·сек·см-5. Транскутанное напряжение кислорода 35 мм рт. ст., сатурация гемоглобина кислородом 96%.
Общий объем инфузионной терапии к моменту окончания сеанса электростимуляции составил 1890 мл. Через 85 минут после поступления пострадавшего взяли в операционную, где проведено оперативное лечение - первичная хирургическая обработка открытого перелома костей левого плеча, окончательная остановка кровотечения, остеосинтез костей левого плеча. Больной после окончания операции переведен в отделение реанимации, где находился двое суток, затем переведен в послеоперационную палату травматологического отделения. Выписан с выздоровлением.
Пример 2.
Больной К. , 27 лет, история болезни N 1237, поступил в приемное отделение попутным транспортом с места производственной аварии (обвал породы), через 40 минут после травмы. Диагноз при поступлении: Тупая травма живота. Подозрение на внутрибрюшное кровотечение. Закрытый перелом костей левой голени в нижней трети, закрытый оскольчатый перелом костей левой стопы. Травматический шок II степени (19 баллов по шкале тяжести повреждений СПБ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе).
При поступлении состояние тяжелое, обусловлено травматическим шоком, гиповолемией. Больной в сознании, заторможен. Кожные покровы и слизистые бледные. Частота дыхания 26 в минуту, проводится в оба легких. Артериальное давление 95/40 мм рт. ст., ЧСС 122 уд/мин, центральное венозное давление - отрицательное. При поступлении исследовалась центральная гемодинамика с помощью методики тетраполярной реовазографии: ударный объем (УО) сердца 29 мл, общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) 2215 дин·сек·см-5. Транскутанное напряжение кислорода - 19 мм рт. ст., сатурация гемоглобина кислородом 90%.
В противошоковой палате приемного отделения дежурным реаниматологом проведена катетеризация правой подключичной вены из подключичного доступа по Сельдингеру, начата интенсивная терапия по стандартной методике, одновременно проводилось клинико-рентгенологическое обследование больного. В течение 20 минут больному внутривенно введено: 7,5% раствора натрия хлорида 200 мл, полиглюкина 400 мл, глюкозы 5% 200 мл. АД составило 100/50 мм рт. ст., ЧСС 123 уд/мин, ЦВД оставалось отрицательным. Показатели центральной гемодинамики, исследованные с помощью тетраполярной реовазографии, показатели транскутанного напряжения кислорода оставались без существенной динамики.
Больного подали на операционный стол, где под местным обезболиванием выполнялась диагностическая лапароскопия для уточнения диагноза повреждения полого органа брюшной полости. На фоне продолжающейся интенсивной терапии, которую проводили по стандартной методике, был проведен сеанс электростимуляции с помощью аппарата "Миоритм-040" для стабилизации центральной гемодинамики.
Стимуляция проводилась по 4 каналам:
ягодичные мышцы и задние мышцы бедра симметрично слева и справа;
икроножные мышцы симметрично слева и справа.
Электростимуляция проводилась сериями импульсов с групповым (поочередная работа двух групп работы каналов: 1, 2 и 4, 3) порядком работы каналов. На протяжении серии импульсы синфазно модулируются по амплитуде от 0 до 100±15 мА и по частоте от 21±10 до 120±10 Гц с трапецеидальным законом изменения огибающей амплитуды импульсов серии, при групповом порядке работы импульсы сдвинуты во времени, период следования серий имеет значение 20 секунд с последующей паузой в 3 секунды.
Амплитуда электрического воздействия выбиралась исходя из хорошего мышечного сокращения (пальпаторно), но без болей, например, для больного К. сеанс стимуляции проводился с амплитудой 100 мА. Продолжительность сеанса составила 50 минут. Показатели периферической и центральной гемодинамики после сеанса электростимуляции составили: АД 110/50 мм рт. ст., ЧСС 118 уд/мин, ЦВД - 13 мм вод. ст., УО - 40 мл, ОПСС - 1900 дин·сек·см-5. Транскутанное напряжение кислорода 28 мм рт. ст., сатурация гемоглобина кислородом 95%.
После проведения диагностической лапароскопии, где был установлен диагноз краевого повреждения левой доли печени, больному под эндотрахеальным наркозом проведено оперативное лечение: лапаротомия. Ушивание краевого ранения левой доли печени. Дренирование брюшной полости. Металлоостеосинтез костей левой голени в нижней трети, костей левой стопы. Больной переведен в отделение реанимации, где провел 6 суток, затем переведен в отделение экстренной хирургии. Выздоровление.
Таким образом, предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:
1. данный способ позволяет проводить коррекцию гемодинамики путем электростимуляции мышц у самых тяжелых больных с гиповолемией и травматическим шоком;
2. способствует улучшению периферического кровотока и снижает степень тканевого ацидоза у больных с гиповолемией и шоком, что уменьшает риск развития полиорганной недостаточности;
3. способствует сокращению необходимого для стабилизации гемодинамики объема инфузионной терапии;
4. способствует сокращению сроков предоперационной подготовки, что актуально при массовом поступлении пострадавших и медицине катастроф.
Формула изобретения: Способ коррекции гемодинамики у больных с гиповолемическим шоком, включающий интенсивную терапию, отличающийся тем, что одновременно с терапией дополнительно осуществляют электростимуляцию ягодичных мышц, задних мышц бедра и икроножных мышц симметрично слева и справа сериями импульсов с амплитудой 0 - 100 ± 15 мА и частотой 21 ± 10 - 120 ± 10 Гц с трапецеидальным законом изменения огибающей амплитуды импульсов, при этом электростимуляцию проводят продолжительностью не менее 40 мин периодическими сериями по 20 с с паузой 3 с.