Главная страница  |  Описание сайта  |  Контакты
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЛОСКОСТОПИЯ
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЛОСКОСТОПИЯ

СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЛОСКОСТОПИЯ

Патент Российской Федерации
Суть изобретения: Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для хирургического лечения плоскостопия. Измеряют предварительно у пациента таранно-ладьевидный угол. Формируют сквозной канал в шейке и теле таранной кости таким образом, чтобы одно из входных отверстий канала располагалось на внутренней поверхности шейки таранной кости, а второе - на задней поверхности блока таранной кости, а продольная ось канала находилась по отношению к продольной оси таранной кости под углом, значение которого отличается от предварительно измеренного значения таранно-ладьевидного угла не более чем на 5o. Проводят фиксирующий элемент через сформированный канал в таранной кости. Фиксируют один из концов фиксирующего элемента к таранной кости у входного отверстия канала, расположенного на внутренней поверхности шейки таранной кости, а второй его конец через входное отверстие канала на задней поверхности блока таранной кости выводят к наружной поверхности пяточной кости. Осуществляют подтягивание за выведенный свободный конец фиксирующего элемента в направлении спереди назад, изнутри кнаружи до достижения расположения продольных осей натянутого фиксирующего элемента и кости стопы, направление продольной оси которой характеризует степень вальгусного смещения продольной оси стопы, друг относительно друга под углом, значение которого отличается от предварительно измеренного значения таранно-ладьевидного угла не более чем на 5o. Формируют сквозной канал в пяточной кости таким образом, чтобы входное отверстие канала располагалось в точке пересечения продольной оси натянутого фиксирующего элемента с плоскостью наружной поверхности пяточной кости, а выходное отверстие - на внутренней поверхности тела пяточной кости. Прошивают фиксирующий элемент хирургическим швом. Проводят последовательно нити указанного шва и фиксирующий элемент через сформированный канал в пяточной кости в направлении снаружи внутрь с выведением концов нитей и конца фиксирующего элемента через выходное отверстие канала в пяточной кости на внутреннюю поверхность пяточной кости. Осуществляют одновременное подтягивание выведенных свободных концов фиксирующего элемента и нитей хирургического шва до достижения расположения продольных осей таранной кости и кости стопы, направление продольной оси которой характеризует степень вальгусного смещения продольной оси стопы, друг относительно друга под углом, значение которого соответствует физиологически нормальному значению угла между продольными осями указанных костей. Фиксируют свободный конец фиксирующего элемента и удаляют излишек последнего. Способ позволяет исключить патологическую подвижность таранной кости относительно пяточной и ладьевидной костей при устойчивом сохранении ее нормальной, физиологической подвижности. 14 з.п. ф-лы, 2 табл.
Поиск по сайту

1. С помощью поисковых систем

   С помощью Google:    

2. Экспресс-поиск по номеру патента


введите номер патента (7 цифр)

3. По номеру патента и году публикации

2000000 ... 2099999   (1994-1997 гг.)

2100000 ... 2199999   (1997-2003 гг.)
Номер патента: 2193362
Класс(ы) патента: A61B17/56
Номер заявки: 2000107225/14
Дата подачи заявки: 15.03.2000
Дата публикации: 27.11.2002
Заявитель(и): Умнов Валерий Владимирович; Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Автор(ы): Умнов В.В.
Патентообладатель(и): Умнов Валерий Владимирович; Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Описание изобретения: Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для хирургического лечения различных форм плоскостопия врожденного и приобретенного характера у детей и взрослых.
Известен способ хирургического лечения плоскостопия по методике Grice [1] путем фиксации таранной кости к пяточной с помощью жесткого фиксирующего элемента, в качестве которого используется кортикальный костный аутотрансплантат. При этом, производят разрез по наружной поверхности стопы с последующим вскрытием таранной щели (sinus tarsi). Удаляют жировую клетчатку из таранной щели. Готовят кортикальный костный аутотрансплантат трапециевидной формы из гребня большой берцовой кости. Осуществляют смещение пяточной кости под таранную (с помощью инверсии стопы). Внедряют заготовленный заранее костный аутотрансплантат в таранную щель в направлении снаружи внутрь в виде распорки между пяточной и таранной костями. Ушивают операционные раны. Рассматриваемый способ-аналог обладает относительно низкой эффективностью и характеризуется относительно высоким процентом осложнений. Так, имеются сведения [1], что при осуществлении операции по методике Grice общее количество осложнений может составлять до 40%. При этом, отмечены такие осложнения, как рассасывание аутотрансплантата; гиперкоррекция (использование аутотрансплантата слишком больших размеров с исходом в варусное положение пятки); выраженные трофические изменения таранной кости вплоть до образования кист в ее головке.
Известный способ-аналог [1] не позволяет получить технический результат, достигаемый при использовании заявленного способа. Это обусловлено следующим. Положительный результат коррекции по Grice обусловлен тем, что установленный в заданное положение костный аутотрансплантат приподнимает головку таранной кости, в результате чего таранная кость самопроизвольно разворачивается и размещается относительно пяточной кости в физиологически правильное положение. При этом, автоматически нормализуются соотношения таранной и пяточной, а также таранной и ладьевидной костей. Однако предусмотренная методикой указанного способа-аналога жесткая фиксация таранной кости к пяточной исключает возможность сохранения необходимой для нормальной опоры стопы функциональной подвижности таранной и пяточной костей. Это в дальнейшем приводит к возникновению избыточной компенсаторной подвижности смежных суставов, что, в свою очередь, обусловливает развитие в них дистрофических изменений. Кроме того, отсутствие подвижности пяточной кости исключает возможность ее физиологической адаптации к опорной поверхности, что приводит к преждевременному изнашиванию смежных суставов. Использование в качестве фиксирующего элемента костного аутотрансплантата не позволяет избежать в ряде случаев его рассасывания, что приводит к рецидиву деформации в дооперационном объеме. Техническая сложность точного определения размеров костного аутотрансплантата, необходимых и достаточных для адекватной коррекции положения таранной кости, может в ряде случаев приводить к избыточной коррекции (гиперкоррекции) пяточной кости с возникновением варусной деформации, что обусловливает необходимость повторного оперативного вмешательства. Предусмотренное методикой способа-аналога [1] внедрение костного аутотрансплантата в шейку таранной кости в сочетании с жесткой фиксацией указанной кости, в случае ее гиперкоррекции, может приводить к нарушениям кровоснабжения таранной кости с последующими трофическими изменениями в виде кистевидной перестройки головки.
Наиболее близким к заявленному решению по совокупности существенных признаков является способ хирургического лечения плоскостопия по методике Мауer [2] путем фиксации анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс (АСВПП), с помощью гибкого упругого (эластичного) фиксирующего элемента лентообразной формы, в качестве которого используют длинную малоберцовую мышцу. При этом, выполняют разрез по наружной поверхности стопы с последующим вскрытием влагалища сухожилия длинной малоберцовой мышцы у пяточно-кубовидного сустава. Выполняют разрез по передней поверхности средней трети голени и выводят в этот разрез свободный конец сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Затем производят разрез кожи и подкожной клетчатки по внутреннему отделу стопы над местом фиксации сухожилия передней большой берцовой мышцы и проводят сухожилие длинной малоберцовой мышцы из разреза на голени к разрезу по внутреннему отделу стопы. После этого осуществляют натяжение сухожилия длинной малоберцовой мышцы при супинации стопы с последующей его фиксацией к сухожилию передней большой берцовой мышцы. Ушивают операционные раны.
Известный способ [2], принятый за прототип, также не обеспечивает достигаемого при использовании заявленного способа технического результата по следующим причинам. Прикрепление фиксирующей сухожильно-мышечной структуры (длинной малоберцовой мышцы) к передней большой берцовой мышце обеспечивает прямое воздействие на первую клиновидную кость, что позволяет опосредованно воздействовать на внутренний отдел стопы, приподнимая его. При этом, в некоторых случаях возможно получение кратковременного положительного эффекта, который обусловлен переносом нагрузки на наружный отдел стопы (в результате приподнимания ее внутреннего отдела). В этих случаях создается видимость наличия свода стопы (с уменьшением угла свода стопы), может наблюдаться незначительное улучшение соотношений в суставах внутреннего отдела стопы и, соответственно, уменьшение степени патологической подвижности. Однако соотношения в суставах среднего отдела стопы, а также патологическая подвижность в них не меняется. Таким образом, подобная фиксация в принципе не позволяет коррегировать положение таранной кости, в частности относитeльно пяточной и ладьевидной костей (с нормализацией их соотношений) и, соответственно, не дает возможности полностью устранить патологическую подвижность указанной кости. Кроме того, используемый в способе-прототипе фиксирующий элемент - длинная малоберцовая мышца - кроме сухожильной части имеет легко растяжимое мышечное брюшко, что ограничивает возможности фиксации, ставя их в зависимость от упругих (эластических) свойств применяемой сухожильно-мышечной структуры. В условиях действия постоянной нагрузки, несоответствие упругой (эластичной) выносливости фиксирующего элемента весу тела приводит к нестабильности фиксации, в результате чего внутренний отдел стопы, приподнятый в ходе коррекции, в относительно короткие сроки после операции возвращается в исходное (патологическое) положение. Таким образом, особенности фиксации в сочетании со свойствами применяемого фиксирующего элемента приводят к тому, что в результате оперативного вмешательства по способу-прототипу имеет место либо (как правило) сохранение деформации на дооперационном ypовне, либо относительно незначительное улучшение некоторых рентгенологических и клинических показателей, значения которых в относительно короткие сроки после операции возвращаются к дооперационному уровню. Это обуславливает относительно низкую эффективность способа-прототипа.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения плоскостопия, обеспечивающего возможность исключения патологической подвижности таранной кости относительно пяточной и ладьевидной костей при устойчивом сохранении ее нормальной (физиологической) подвижности, а также стабильной нормализации соотношений таранной, пяточной и ладьевидной костей при отсутствии осложнений, обусловленных особенностями фиксации таранной кости.
Поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения плоскостопия путем фиксации АСВПП с помощью гибкого фиксирующего элемента лентообразной формы согласно изобретению предварительно (перед операцией) измеряют у пациента таранно-ладьевидный угол, а в качестве гибкого фиксирующего элемента лентообразной формы используют элемент, выполненный из неупругого биологически совместимого материала. В ходе фиксации АСВПП формируют сквозной канал в шейке и теле таранной кости таким образом, чтобы одно из входных отверстий канала pacпoлaгалось на внутренней поверхности шейки таранной кости, а второе - на задней поверхности блока таранной кости, а продольная ось канала находилась по отношению к продольной оси таранной кости под углом, значение которого отличается от полученного в результате предварительного измерения значения таранно-ладьевидного угла не более чем на 5o. После этого проводят фиксирующий элемент через сформированный канал в таранной кости, при этом oдин из концов фиксирующего элемента фиксируют к таранной кости у входного отверстия канала, которое расположено на внутренней поверхности шейки таранной кости, а второй его конец через входное отверстие канала, размещенное на задней поверхности блока таранной кости, выводят к наружной поверхности пяточной кости. Затем осуществляют подтягивание за выведенный свободный конец фиксирующего элемента в направлении спереди назад, изнутри кнаружи достижения расположения продольных осей натянутого фиксирующего элемента и кости стопы, направление продольной оси которой характеризует степень вальгусного смещения продольной оси стопы (далее - "характеристическая кость стопы") друг относительно друга под углом, значение которого отличается от предварительно измеренного значения таранно-ладьевидного угла не более чем на 5o. Формируют сквозной канал в пяточной кости таким образом, чтобы входное отверстие канала располагалось в точке пересечения продольной оси натянутого фиксирующего элемента с плоскостью наружной поверхности пяточной кости, а выходное отверстие - на внутренней поверхности тела пяточной кости. Прошивают фиксирующий элемент хирургическим швом. После этого проводят последовательно сначала нити указанного шва, а затем фиксирующий элемент через сформированный канал в пяточной кости в направлении снаружи внутрь с выведением концов нитей и конца фиксирующего элемента через выходное отверстие указанного канала на внутреннюю поверхность пяточной кости. Затем осуществляют одновременное подтягивании выведенного свободного конца фиксирующего элемента и выведенных концов нитей хирургического шва до достижения расположения продольных осей таранной кости и характеристической кости друг относительно друга под углом, значение которого соответствует физиологически нормальному значению угла между продольными осями указанных костей. После этого фиксируют свободный конец фиксирующего элемента и удаляют излишек последнего. В качестве фиксирующего элемента могут быть использованы: изолированное сухожилие, в частности сухожильный аллотрансплантат (что является оптимальным), лавсановая лента и т.п. материалы. В ходе фиксации АСВПП наиболее эффективно осуществлять формирование канала в шейке и теле таранной кости при coблюдении дополнительных условий - продольная ось канала должна располагаться над плоскостью подтаранного сустава, а формирование канала должно производиться в направлении спереди назад, изнутри кнаружи. При проведении фиксирующего элемента через канал в таранной кости оптимальным является фиксация одного из концов фиксирующего элемента непосредственно во входном отверстии канала, расположенном на внутренней поверхности шейки таранной кости. При этом, наиболее эффективным приемом, обеспечивающим надежное закрепление конца фиксирующего элемента в указанном отверстии, является предварительное (перед введением фикcиpyющeгo элемента в канал) расщепление пополам вдоль одного из концов этого элемента и завязывание расщепленных половинок узлом с последующим прошиванием узла. При формировании канала в пяточной кости оптимальным является направление формирования указанного канала снаружи внутрь, сверху вниз. В ходе фиксации АСВПП при осуществлении первого и второго подтягивания фиксирующего элемента в качестве характеристической кости стопы оптимальным является использование ладьевидной или пяточной кости. При этом, одновременное подтягивание выведенных свободных концов фиксирующего элемента и нитей хирургического шва в случае использования в качестве ориентира ладьевидной кости осуществляют до достижения расположения продольных осей таранной и ладьевидной костей друг относительно друга под углом, открытым в медиальную или латеральную сторону, не превышающим 5o, а в случае использования в качестве ориентира пяточной кости - до достижения расположения продольных осей таранной и пяточной костей друг относительно друга под углом, открытым в латеральную сторону относительно продольной оси таранной кости, не превышающим 20o. В ходе фиксации АСВПП фиксацию свободного конца фиксирующего элемента после завершения второго подтягивания наиболее эффективно производить путем завязывания узлом свободных концов нитей хирургического шва. При этом, оптимальным является осуществление непосредственно после завязывания узлом указанных концов нитей дополнительного повторного прошивания выведенного свободного конца фиксирующего элемента одним из свободных концов нитей хирургического шва с последующим повторным завязыванием узлом свободных концов указанных нитей.
Выбор оптимальных параметров осуществления заявленного способа производили на основе следующего. Предварительно были проанализированы результаты рентгенологических исследований (функциональной рентгенографии стоп в двух проекциях при нагрузке и без нагрузки) 48 практически здоровых детей (в т.ч. с отсутствием плоскостопия) в возрасте от 5 до 15 лет с травмами стоп (48 стоп). При анализе рентгенограмм физиологически нормальных стоп наряду с качественной характеристикой определяли количественно угол свода стопы, а также продольные осевые показатели стопы, в частности показатели, характеризующие положение таранной кости относительно пяточной и ладьевидной, в т. ч. таранно-ладьевидный и таранно-пяточный углы. Кроме того, определяли разницу между значениями каждого из указанных углов при нагрузке и без нагрузки. Соответствующие измерения на рентгенограммах производили с помощью угломера и сантиметровой линейки. Проведенный анализ результатов измерений показал следующее. Угол свода стопы (в боковой проекции, определяемый как угол между двумя пересекающимися линиями, одна из которых проведена по касательной к нижней поверхности пяточной кости, а другая соответствует оси первого пальца) составлял в норме 136-138o (без нагрузки). Разница между значениями угла свода стопы при нагрузке и без нагрузки в рассматриваемой проекции равнялась в среднем (4±1)o. Продольные оси таранной и ладьевидной костей в норме либо были полностью совмещены (в передне-задней и в боковой проекции), либо располагались друг относительно друга под углом, в передне-задней проекции открытым в медиальную или в латеральную сторону, а в боковой проекции к тыльной или подошвенной поверхности, и не превышающим 5o (и в передне-задней и в боковой проекции). При этом, таранно-ладьевидный угол в пeредне-задней проекции (определяемый в данной проекции кaк угол между двумя пересекающимися линиями, одна из которых соответствует продольной оси шейки и головки таранной кости, а другая проведена перпендикулярно к центру суставной поверхности ладьевидной кости [продольная ось ладьевидной кости]) варьировал в норме в пределах (-5) - (+5)o (без нагрузки). Таранно-ладьевидный угол в боковой проекции (определяемый в данной проекции как угол между двумя пересекающимися линиями, одна из которых соответствует продольной оси тела, шейки и головки таранной кости, а другая проведена перпендикулярно к центру суставной поверхности ладьевидной кости [продольная ось ладьевидной кости]) колебался в норме в пределах (-5) - (+5)o (без нагрузки). Разница между значениями таранно-ладьевидного угла при нагрузке и без нагрузки как в передне-задней, так и в боковой проекциях равнялась в среднем (4±1)o. Продольные оси таранной и пяточной костей в норме, как правило, располагались друг относительно друга под углом, в передне-задней проекции открытым кпереди и кнаружи от оси таранной кости (латерально) и не превышающим 20o, а в боковой проекции открытым кзади и составляющим 40-45o. Расположение указанных осей друг относительно друга под углом, в передне-задней проекции открытым кпереди и кнутри (медиально), а в боковой проекции - кпереди, не отмечено. Таранно-пяточный угол в передне-задней проекции (определяемый в данной проекции как угол между двумя пересекающимися линиями, одна из которых соответствует продольной оси шейки и головки таранной кости, а другая - продольной оси пяточной кости) варьировал в интервале 0-20o (без нагрузки). Таранно-пяточный угол в боковой проекции (определяемый в данной проекции как угол между двумя пересекающимися линиями, одна из которых соответствует продольной оси тела, шейки и головки таранной кости, а другая проведена по касательной к нижней поверхности пяточной кости) варьировал в норме в пределах 40-45o (без нагрузки). Разница между значениями таранно-пяточного угла при нагрузке и без нагрузки как в передне-задней, так и в боковой проекции равнялась в среднем (4±1)o.
Учитывая, что канал в теле таранной кости формируется в зависимости от степени смещения продольных осей таранной и ладьевидной костей друг относительно другa, отклонение сформированного канала в медиальном направлении (т.е. расположение его относительно продольной оси таранной кости под углом, значение которого превышает значение измеренного таранно-ладьевидного угла более чем на 5o) в дальнейшем (в ходе второго подтягивания фиксирующего элемента), может привести к избыточному смещению продольной оси таранной кости в латеральную сторону относительно продольной оси ладьевидной кости (с образованием угла, открытого латерально от оси ладьевидной кости, значение которого будет находиться за пределами границы диапазона значений таранно-ладьевидного угла, соответствующих норме). Это существенно повысит риск гиперкоррекции положения таранной кости и ограничения движений в подтаранном суставе, что, в свою очередь, сведет к минимуму вероятность достижения физиологически нормальной подвижности среднего отдела стопы. Отклонение сформированного канала в латеральном направлении (т.е. расположение его относительно продольной оси таранной кости под углом, значение которого меньше, чем измеренное значение таранно-ладьевидного угла на 6o и более) в ходе второго подтягивания фиксирующего элемента может привести к смещению продольной оси таранной кости в медиальную сторону относительно продольной оси ладьевидной кости (с образованием угла, открытого медиально, значение которого будет находиться за пределами границы диапазона нормальных значений таранно-ладьевидного угла). В результате этого может иметь место недостаточная коррекция положения таранной кости с развитием рецидива плоскостопия.
Отклонение продольной оси фиксирующего элемента в момент завершения его первого подтягивания (при заявленном расположении канала в таранной кости) в медиальном направлении (т. е. расположение его относительно продольной оси одной из характеристических костей стопы ладьевидной или пяточной - под углом, значение которого меньше, чем предварительно измеренное значение таранно-ладьевидного угла на 6o и более) может приводить к недостаточной коррекции положения таранной кости относительно пяточной (в результате чего продольные оси таранной и пяточной костей расположатся друг относительно друга под углом, значение которого будет находиться за пределами верхней границы нормы) с указанными выше последствиями. Отклонение продольной оси фиксирующего элемента в момент завершения его первого подтягивания в латеральном направлении (т.е. расположение его относительно ладьевидной или пяточной кости под углом, значение которого превышает предварительно измеренное значение таранно-ладьевидного более чем на 5o) может приводить к гиперкоррекции положения таранной кости относительно пяточной с указанными выше последствиями.
Аналогичным образом, при втором подтягивании фиксирующего элемента (вместе с нитями хирургического шва) при завершении подтягивания в момент размещения продольной оси таранной кости относительно продольной оси ладьевидной (или пяточной) кости под углом, значение которого будет находиться за пределами границы диапазона нормальных значений таранно-ладьевидного (или таранно-пяточного) угла, может привести либо к недостаточной коррекции, либо к гиперкоррекции положения таранной кости с указанными выше последствиями.
Достижение обеспечиваемого изобретением технического результата обусловлено следующим. Известно, что в возникновении и развитии эквино-плано-вальгусной деформации стоп (плоскостопия) ведущую роль играет смещение таранной кости с постепенным нарушением ее соотношений с пяточной и ладьевидной костями. При этом. формируется патологическая подвижность в подтаранном и таранно-ладьевидном суставах. В результате уменьшается и постепенно исчезает свод стопы, появляется выпуклость по внутреннему ее отделу, увеличивается ширина среднего отдела стопы и формируется прогрессирующее вальгусное отклонение пятки (1, 3). В этой связи, изменение положения таранной кости с последующей ее фиксацией является ведущим звеном в любой методике коррекции плоскостопия. При этом, описаны различные методики, предусматривающие осуществление как жесткой, так и гибкой фиксации различных АСВПП (в т.ч. указанной кости к различным анатомическим структурам) с использованием различных фиксирующих элементов (костных ауто- и аллотрансплантатов, сухожильно-мышечных структур, синтетических лент и т.п.). Так, например, известна фиксация таранной кости к пяточной с помощью костного аутотрансплантата (1) (жесткая фикcaция); фиксация внутреннего свода стопы к передней поверхности большой берцовой кости с помощью сухожильно-мышечной структуры (2) (гибкая упругая, эластичная фиксация); перемещение сухожилия длинной малоберцовой мышцы на первую клиновидную кость (2) (гибкая упругая (эластичная) фиксация) и т.п. Однако, при анализе пaтентной и научно-медицинской литературы не обнаружено сведений о возможности осуществления гибкой неупругой (неэластичной) фиксации таранной кости к пяточной, позволяющей исключить возможность избыточного движения таранной кости в одной (в частности, сагиттальной плоскости) при сохранении возможности движения указанной кости в других плоскостях.
Автор изобретения исходил из следующих предпосылок. При эквино-плано-вальгусной деформации стопы, ряд костей стопы, таких, как например, ладьевидная, пяточная, клиновидные и кубовидная, можно рассматривать как кости, направления продольных осей которых характеризуют степень вальгусного смещения продольной оси стопы (характеристические кости стопы). Тогда углы между продольными осями таранной кости и каждой из указанных характеристических костей стопы (в первую очередь, таранно-ладьевидный и таранно-пяточный углы) могут быть представлены как углы, характеризующие степень смещения продольных осевых показателей стопы (далее - "характеристические углы стопы"). В рамках этих представлений, таранно-ладьевидный угол, с одной стopoны, соответствует углу патологического смещения таранной кости в горизонтальной плоскости (значение которого является индивидуально-вариабельным показателем), с другой стороны, наиболее точно, по мнению автора заявленного решения, отражает направление продольной оси стопы в норме. При этом, значение указанного угла в норме приближается к 0o, а диапазон его колебаний в норме составляет ±5o (тогда как диапазон колебаний, например, таранно-пяточного угла в норме составляет 20o). В связи с этим, расположение канала в таранной кости под углом (относительно продольной оси этой кости), соответствующим таранно-ладьевидному углу, является признаком, необходимым для того, чтобы обеспечить функционирование указанного канала как первого (начального) жесткого элемента создаваемой в ходе реализации заявленного способа физиологически адекватной системы фиксации таранной кости к пяточной (далее - "физиологически адекватная система фиксации"), задающего направление разворота таранной и пяточной костей из патологического в физиологически правильное положение. Использование таранно-ладьевидного угла как ориентира направления и длительности первого подтягивания фиксирующего элемента при выборе места расположения входного отверстия канала в пяточной кости, является необходимым, чтобы обеспечить функционирование указанного канала как второго жесткого элемента физиологически адекватной системы фиксации, позволяющего выдерживать направление разворота таранной и пяточной костей на всем протяжении физиологически адекватной системы фиксации. При этом, фиксация (закрепление) одного из концов фиксирующего элемента к таранной кости у входного отверстия канала в указанной кости обусловливает возможность расположения фиксирующего элемента в натянутом состоянии вдоль прямой линии по всей его длине (продольная ось фиксирующего элемента) как при первом, так и при втором подтягивании, что позволяет свести к минимуму ошибку при выдерживании заданного направления фиксирующего элемента как при первом, так и при втором подтягивании. Это в свою очередь, обеспечивает строго определенную ориентацию физиологически адекватной системы фиксации в целом. Использование физиологически нормального значения угла между продольными осями таранной кости и одной из характеристических костей стопы как лимитирующего параметра при определении длительности второго подтягивания закрепленного с одной стороны фиксирующего элемента (вместе с концами нитей хирургического шва), проведенного через каналы в таранной и пяточной костях, является необходимым для того, чтобы обеспечить функционирование фиксирующего элемента как гибкого неупругого элемента физиологически адекватной системы фиксации, непосредственно осуществляющего разворот таранной и пяточной костей в заданном направлении, а также стабилизацию физиологически адекватной системы фиксации в конечном заданном положении. Таким образом, в процессе функционирования физиологически адекватной системы фиксации (в совокупности ее жестких и гибкого элементов) происходит такой (специфический для каждого конкретного больного) разворот таранной кости, который позволяет устранить патологическое смещение таранной кости (в подтаранном суставе) в данном конкретном случае и установить ее в физиологически правильное положение относительно пяточной кости (которое также может варьировать в зависимости от анатомических особенностей того или иного пациента). При этом, автоматически нормализуются характеристические углы стопы и, соответственно, нормализуются соотношения таранной кости и характеристических костей стопы (в первую очередь, соотношения таранной, пяточной и ладьевидной костей).
С другой стороны, взаимное расположение канала в таранной кости и входного отверстия канала в пяточной кости (полученное в результате выполнения условий осуществления соответствующих действий заявленного способа) при втором подтягивании закрепленного с одной стороны фиксирующего элемента (вместе с концами нитей хирургического шва) обеспечивает возможность сопряжения входного и выходного отверстий кaнaлa в таранной кости и входного отверстия канала в пяточной кости (условно представленных в виде тpеx точек) в одной (сагиттальной) плоскости (три точки размещаются по линии в одной плоскости). Указанный момент (сопряжения трех точек) коррелирует с моментом (используемым, согласно предложенному способу, в качестве лимитирующего для второго подтягивания) достижения расположения продольных осей таранной кости и одной из характеристических костей друг относительно друга под углом, значение которого соответствует физиологически нормальному значению угла между осями указанных костей. Таким образом, закрепление свободного конца фиксирующего элемента, обладающего заявленными свойствами (в первую очередь, отсутствием упругости (эластичности)) в указанный временной момент означает его закрепление в состоянии максимального натяжения, что (в совокупности с жесткими элементами физиологически адекватной системы фиксации) обеспечивает возможность жесткой фиксации таранной кости в сагиттальной плоскости (исключается возможность смещения таранной кости кпереди относительно суставной поверхности пяточной кости в подтаранном суставе). При этом, сохраняется возможность движения таранной кости в горизонтальной плоскости (смещение таранной кости относительно пяточной кнаружи в горизонтальной плоскости). Учитывая, что фиксирующий элемент размещается в канале, выполненном в таранной кости в продольном направлении, сохраняется также возможность разворота таранной кости относительно центральной оси (оси симметрии) тела пациента кнаружи. Таким образом, физиологически адекватная система фиксации (в совокупности ее жестких и гибкого элементов) oбecпeчивaет возмoжность диффepeнциpoвaннoй фиксации таранной кости в различных плоскостях, причем вид фиксации (жесткая или гибкая) в каждой конкретной плоскости выбирается с учетом предусмотренной в норме степени свободы движений таранной кости в данной плоскости. Однако, при этом, после стабилизации таранной кости в физиологически правильном положении, в тех плоскостях, где имеет место гибкая фиксация, все указанные выше виды движений этой кости ограничиваются лишь возможностями ее физиологической подвижности; фиксирующий элемент, как таковой, на указанную подвижность не влияет. Это обуславливает адекватность подвижности таранной кости, достигнутой в результате заявленной коррекции, и физиологически нормальной подвижности этой кости. В этих условиях автоматически устраняется патологическая подвижность таранной кости.
С третьей стороны, особенности расположения канала в таранной кости и размещения входного отверстия канала в пяточной кости относительно канала в таранной кости в сочетании с заданной длительностью и направлением второго подтягивания фиксирующего элемента, обладающего неупругими свойствами, обеспечивает смещение блока таранной кости в наружный отдел голеностопного сустава. Одновременно с этим происходит выведение таранной кости из патологического ротационного положения. При этом, вследствие достаточно жесткой связи между таранной и пяточной костями, последняя разворачивается вслед за разворачивающейся относительно своей продольной оси таранной костью и, соответственно, плоскостью подтаранного сустава из вальгусного положения с одновременным выведением плоскости подтаранного сустава в нормальное физиологическое положение, при котором пяточная кость также выводится из вальгусного положения в нормальное среднее. Блок таранной кости, размещенный в ходе указанного разворота в наружном отделе голеностопного сустава, смещает пяточную кость книзу и кнутри, в результате чего нормализуется расстояние между большой берцовой и пяточной костями.
Учитывая, что канал в таранной кости, сформированный согласно заявленному способу, будет располагаться кзади от зоны роста головки таранной кости, в процессе роста таранной кости будет увеличиваться расстояние между передней поверхностью головки таранной кости и входным отверстием указанного канала (входом в шейку таранной кости). Аналогичным образом, вследствие того, что канал в пяточной кости, сформированный согласно предложенному способу, будет располагаться кпереди от зоны роста бугра пяточной кости, в процессе роста последней будет увеличиваться расстояние между задней поверхностью пяточного бугра и поперечной осью канала. Учитывая особенность роста таранной и пяточной костей у детей, расстояние между входным отверстием канала в таранной кости (где фиксирован один из концов фиксирующего элемента) и входным отверстием канала в пяточной кости, по мнению автора изобретения, будет сохраняться почти неизменным в процессе роста стопы ребенка. Это обеспечит сохранение максимальной степени натяжения неупругого фиксирующего элемента в динамике и, соответственно, стабильность коррекции с возрастом.
Кроме того, заявленное решение обеспечивает достижение технического результата (в т.ч. с возможностью его дополнительного повышения) в конкретных формах его выполнения или при особых условиях использования. Так, изолированное сухожилие, в частности сухожильный аллотрансплантат, обладает в необходимой и достаточной степени выраженными свойствами гибкости и неупругости (неэластичности). Патологической реакции организма на сухожильный аллотрансплантат как на аллогенную чужеродную ткань (реакции отторжения) у пациентов, оперированных заявленным способом, не отмечено. Наличие указанных свойств обусловливает возможность и целесообразность использования сухожильного аллотрансплантата в качестве фиксирующего элемента. Лавсановая лента также обладает достаточно выраженными свойствами гибкости и неупругости (неэлacтичнocти). При коррекции деформации предложенным способом с помощью лавсановой ленты реакции отторжения у больных не наблюдалось. При этом, лавсановая лента обладает широкой доступностью для практического применения (большей, чем, например, сухожильный аллотрансплантат), т.к. не требует специальной процедуры заготовки, в частности в лаборатории консервирования тканей. Все что также делает возможным и целесообразным использование лавсановой ленты в качестве фикcирyющeго элемента, несмотря на более высокую (чем, например, при использовании сухожильного аллотрансплантата) степень риска возникновения патологической реакции организма на указанную ленту как на небиологическую ткань.
Формирование канала в шейке и теле таранной кости таким образом, чтобы продольная ось канала располагалась точно над плоскостью подтаранного сустава, позволяет исключить вероятность проведения канала через хрящевые поверхности подтаранного и голеностопного суставов (избежать "проваливания" канала) и, тем самым, дополнительно повышает вероятность размещения канала строго внутри таранной кости. Формирование указанного канала в направлении спереди назад, изнутри кнаружи обеспечивает максимальную простоту и минимальную травматичность указанного этапа операции.
Фиксация (закрепление) одного из концов фиксирующего элемента непосредственно во входном отверстии канала в таранной кости дополнительно способствует размещению натянутого фиксирующего элемента вдоль прямой линии по всей его длине (как при первом, так и при втором подтягивании), что дополнительно снижает вероятность ошибки как при выборе места расположения входного отверстия канала в пяточной кости, так и при выдерживании направления разворота таранной и пяточной костей. При этом, расщепление одного из концов фиксирующего элемента с завязыванием расщепленных половинок узлом и последующим прошиванием узла обеспечивает надежность закрепления этого конца фиксирующего элемента во входном отверстии какала в таранной кости, отличаясь, при этом, простотой технического исполнения.
Аналогичным образом, фиксация (закрепление) выведенного свободного конца натянутого фиксирующего элемента (после проведения последнего через каналы в таранной и пяточной костях и повторного натяжения) путем завязывания узлом свободных концов нитей хирургического шва обеспечивает надежность фиксации при простоте технического исполнения. Дополнительное повторное прошивание выведенного свободного конца фиксирующего элемента с последующим (повторным) завязыванием узлом свободных концов нитей хирургического шва способствует дополнительному повышению надежности закрепления конца фиксирующего элемента.
Направление формирования канала в пяточной кости (снаружи внутрь, сверху вниз) при заявленном размещении выходного отверстия этого канала обеспечивает расположение указанного канала под тупым углом относительно продольной оси натянутого фиксирующего элемента в конечном положении (т.е. после его проведения через два канала в направлении от задней поверхности таранной кости к наружной поверхности пяточной кости), что дополнительно способствует достижению максимальной степени натяжения фиксирующего элемента.
Использование ладьевидной кости (как одной из характеристических костей) в качестве ориентира при первом и втором подтягивании фиксирующего элемента обеспечивает наибольшую простоту и точность контроля с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП) хода выполнения указанных этапов и, соответственно, хода коррекции положения таранной кости, что обусловлено четкостью рентгеновского изображения ладьевидной кости на дисплее ЭОП. Пяточная кость дает на рентгенограмме (на дисплее ЭОП) менее четкое изображение, чем ладьевидная кость. Однако пяточная кость хорошо контурируется клинически (визуально) как ориентир направления продольной оси стопы. В этой связи, использование пяточной кости (как одной из характеристических костей стопы) обеспечивает возможность осуществлять (при необходимости) указанные этапы исключительно под визуальным контролем, ориентируясь на положение пяточной кости.
Таким образом, именно заявленная совокупность действий обуславливает при ее реализации формирование специфической для каждого конкретного больного физиологически адекватной системы фиксации таранной кости к пяточной, обеспечивающей стабильное (в динамике роста пациента) функционирование АСВПП на уровне, соответствующем уровню их функционирования в норме или приближающемся к нему. Это подразумевает, в первую очередь, устойчивости сохранение достигнутого в результате заявленной коррекции физиологически правильного положения таранной кости относительно пяточной и ладьевидной костей (в т. ч. стабильную нормализацию соотношения таранной, пяточной и ладьевидной костей, отсутствие смещения в подтаранном суставе), а также устойчивое сохранение нормальной (физиологической) подвижности таранной кости относительно пяточной и ладьевидной костей при отсутствии патологической подвижности первой. При этом, из известного уровня техники не выявляется, по мнению заявителей, влияние предписываемых изобретением преобразований, характеризуемых отличительными от прототипа существенными признаками, на достижение технического результата.
Способ осуществляют следующим образом. Предварительно (при необходимости) у больного производят устранение хирургическим путем эквинусной деформации стопы, например по методу Страйера (4). В рамках заявленного способа выходе предварительного рентгенологического исследования пациента, в частности функциональной рентгенографии патологически деформированной стопы в двух проекциях (передне-задней и боковой) при нагрузке и без нагрузки, измеряют на рентгенограмме, в частности в передне-задней проекции стопы при нагрузке, таранно-ладьевидный угол, например с помощью угломера (далее - "измеренное значение таранно-ладьевидного угла"). Кроме того, предварительно (например, непосредственно перед операцией) осуществляют подготовку фиксирующего элемента, в качестве которого могут быть использованы: изолированное сухожилие, в частности сухожильный аллотрансплантат, лавсановая лента и т.п. материалы. При этом, один из концов соответствующим образом подготовленного (в зависимости от его вида) фиксирующего элемента расщепляют пополам вдоль на длину 3-4 см. Расщепленные концы фиксирующего элемента завязывают узлом, после чего этот узел прошивают хирургической нитью, концы которой завязывают узлом.
В ходе операции согласно заявленному способу выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки по внутреннему отделу стопы в проекции таранно-ладьевидного сустава длиной 3-4 см. Продольно вскрывают капсулу таранно-ладьевидного сустава с обнаружением головки и шейки таранной кости. Затем формируют, как правило под контролем ЭОП, сквозной канал в шейке и теле таранной кости. При этом, входное отверстие канала выполняют, например с помощью шила, на внутренней поверхности шейки таранной кости, например у основания головки по внутренней поверхности таранной кости. Затем устанавливают шило в рабочее положение (для формирования канала заданного расположения) таким образом, чтобы одновременно выполнялось два условия: в передне-задней проекции стопы (на дисплее ЭОП) продольная ось шила (и, соответственно, продольная ось будущего канала) должна составлять с продольной осью таранной кости (условно обозначенной на дисплее ЭОП) угол, значение которого равно измеренному значению таранно-ладьевидного утла (далее - "заданное значение угла"), а в боковой проекции - продольная ось шила должна размещаться точно над линией, представляющей собой проекцию плоскости подтаранного сустава (далее - "проекционная линия подтаранного сустава"). Проводят шило в направлении спереди назад, изнутри кнаружи с выводом его на задней поверхности блока таранной кости, например на наружной части указанной поверхности (выходное отверстие канала в таранной кости). После завершения формирования канала на дисплее ЭОП в передне-задней проекции стопы измеряют (например, с помощью угломера) угол, образованный продольными осями сформированного канала и таранной кости (далее - "фактическое значение угла"), а в боковой проекции - проверяют расположение продольной оси канала относительно проекционной линии подтаранного сустава. При расположении продольной оси канала относительно продольной оси таранной кости под углом, значение которого отличается от измеренного значения таранно-ладьевидного угла не более чем на 5o (далее - "пределы допустимых отклонений"), а также при размещении продольной оси канала точно над плоскостью подтаранного сустава устанавливают соответствие заданного и фактически полученного расположения канала. У выходного отверстия сформированного канала, у наружного края ахиллова сухожилия производят разрез длиной 1,0-1,2 см. Заготовленный ранее фикcиpyющий элемент проводят, например с помощью проволочного проводника, через сформированный канал в таранной кости таким образом, чтобы узел на одном из концов фиксирующего элемента зафиксировался непосредственно во входном отверстии канала, а второй его конец был выведен через произведенный ранее разрез у ахиллова сухожилия. Далее выполняют разрез по наружной поверхности заднего отдела тела пяточной кости, например по наружной поверхности пяточного бугра, длиной 1,5-2,0 см до кости и в этот разрез выводят свободный конец проведенного через канал в таранной кости фиксирующего элемента. Под контролем ЭОП (в передне-задней проекции стопы) осуществляют подтягивание за выведенный cвободный конец фиксирующего элемента в направлении спереди назад, изнутри кнаружи до достижения расположения продольных осей натянутого фиксирующего элемента и характеристической оси стопы под углом, значение которого равно измеренному значению таранно-ладьевидного угла (или отличается от последнего не более чем на 5o). В качестве характеристической кости стопы могут быть использованы: ладьевидная кость (что является оптимальным при осуществлении всех этапов операции под контролем ЭОП), пяточная кость (что является оптимальным при использовании визуального контроля за ходом выполнения конечных этапов операции, в частности, в случае отсутствия возможности контроля с помощью ЭОП), а также клиновидные кости, кубовидная кость и т.п. Отмечают на дисплее ЭОП условную точку пересечения продольной оси натянутого фиксирующего элемента с плоскостью наружной поверхности пяточной кости, и в этой точке через произведенный ранее разрез выполняют, например с помощью шила, входное oтверстиe канала в пяточной кости (таким образом вход указанного канала размещается на наружной поверхности пяточной кости, в частности, на наружной поверхности пяточного бугра). Формируют сквозной канал в пяточной кости (в частности, в пяточном бугре), проводя шило в направлении снаружи внутрь, сверху вниз с выводом его на внутренней поверхности тела пяточной кости, например на внутренней поверхности пяточного бугpa (выходное отверстие канала в пяточной кости). У выходного отверстия канала в пяточной кости производят разрез длиной 1,5-2,0 см до кости. У входного отверстия в канал в пяточной кости фиксирующий элемент прошивают хирургическим швом на протяжении 1,5-2,5 см (в случае использования сухожильного аллотрансплантата - например, сухожильным швом Розова). Свободные концы нитей этого шва вводят через входное отверстие канала в пяточной кости, проводят через этот канал и выводят в выполненный ранее разрез, отступая 0,8-0,2 см по разные стороны от выходного отверстия указанного канала (после соответствующего смещения краев кожной раны). Затем через канал в пяточной кости аналогичным образом (в направлении снаружи внутрь) проводят свободный конец фиксирующего элемента. Под контролем ЭОП (как правило), либо под визуальным контролем производят одновременное подтягивание за выведенный свободный конец фиксирующего элемента и выведенные свободные концы нитей до тех пор, пока продольные оси таранной кости и характеристической кости стопы (например, ладьевидной, пяточной кости и т.п.) не разместятся друг относительно друга под углом, значение которого соответствует физиологически нормальному значению угла между продольными осями указанных костей. При этом, в случае использования в качестве характеристической кости стопы ладьевидной кости, подтягивание осуществляют до тех пор, пока продольная ось таранной кости не совместится с осью ладьевидной кости или не расположится относительно последней под углом, открытым в медиальную или латеральную сторону, не превышающим 5o. При использовании в качестве характеристической кости стопы пяточной кости, подтягивание осуществляют до тех пор, пока продольная ось таранной кости не совместится с осью пяточной кости или не расположится относительно последней под углом, открытым кпереди и кнаружи (в латеральную сторону) от оси таранной кости, не превышающим 20o. После завершения подтягивания свободные концы нитей хирургического шва завязывают узлом. Затем выведенный конец фиксирующего элемента повторно прошивают у входного отверстия канала в пяточной кости одним из свободных концов нитей и концы нитей снова завязывают узлом. Излишек фиксирующего элемента перерезают на расстоянии 0,5 см от завязанного узла и удаляют. Накладывают послойные швы на раны.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами:
Пример 1.
Больная Вика Л. , 9 лет. Поступила в ортопедическое отделение Ленинградского областного государственного учреждения здравоохранения "Детская клиническая больница", г. Санкт-Петербург (далее - "Детская клиническая больница") с диагнозом: Эквино-плано-вальгусная деформация стоп III степени.
Проведено комплексное обследование пациентки, включающее осмотр и рентгенологическое исследование - функциональную рентгенографию стоп в двух проекциях (передне-задней и боковой) при нагрузке и без нагрузки. В ходе осмотра и при анализе рентгенограмм наряду с качественной характеристикой патологии, определяли (количественно) степень вальгусного смещения продольных осевых показателей каждой стопы, в частности числовые значения параметров, характеризующих смещение таранной кости в разных плоскостях (соответствующие измерения на рентгенограммах производили с помощью угломера и сантиметровой линейки). Результаты обследования левой стопы: при осмотре обнаружено: отсутствие свода стопы (при нагрузке); расширение среднего отдела стопы (до 8 см); наличие выпуклости внутреннего отдела стопы; вальгусное положение пяточной кости (при нагрузке и без нагрузки); при силовом воздействии - увеличение степени вальгусного смещения. Кроме того, отмечено ограничение тыльного сгибания (тыльной флексии) стопы до 100o - эквинусная деформация (в норме - тыльная флексия стопы до 70o). На рентгенограммах в передне-задней проекции стопы (при нагрузке и без нагрузки) отмечено:
- разворот таранной кости кнутри (при нагрузке и без нагрузки);
- таранно-пяточный угол при нагрузке равен 30o, без нагрузки - 14o;
- продольная ось таранной кости проецируется на внутреннюю треть суставной поверхности ладьевидной кости - децентрация (при нагрузке) (в норме - проекция продольной оси таранной кости на среднюю треть суставной поверхности ладьевидной кости);
- таранно-ладьевидный угол при нагрузке равен (+14)o (измеренное значение таранно-ладьевидного угла), без нагрузки - (+6)o.
На рентгенограммах в боковой проекции стопы (при нагрузке и без нагрузки) выявлено:
- резкое уплощение свода стопы (при нагрузке); угол свода стопы при нагрузке равен 155o, без нагрузки - 142o;
- избыточное вертикальное положение таранной кости (при нагрузке);
- смещение суставной поверхности таранной кости относительно пяточной в подтаранном суставе кпереди на 8 мм (умеренное смещение) (при нагрузке);
- таранно-пяточный угол при нагрузке равен 54o, без нагрузки - 46o;
- продольная ось таранной кости проецируется на нижнюю треть суставной поверхности ладьевидной кости - децентрация (при нагрузке) (в норме - проекция продольной оси таранной кости на среднюю треть суставной поверхности ладьевидной кости);
- таранно-ладьевидный угол при нагрузке равен (+12)o, без нагрузки - (+3)o.
По результатам обследования у пациентки было запланировано проведение соответствующего хирургического лечения, в первую очередь, левой стопы.
Больной назначена операция с использованием заявленного способа. В связи с наличием эквинусной установки стопы у пациентки было предварительно произведено устранение (хирургическим путем) эквинусной деформации по методу Страйера (4). При этом, было рассечено укороченное сухожилие икроножной мышцы. Эквинус устранен. Выполнено послойное ушивание раны.
Непосредственно перед операцией согласно предложенному способу был подготовлен фиксирующий элемент. В качестве фиксирующего элемента был использован сухожильный аллотрансплантат "Аллогенная биологическая ткань", серия 41 с (Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р. Р. Вредена, Тканевой банк, г. Санкт-Петербург) (далее - "аллотрансплантат"). После извлечения аллотрансплантата из стандартной упаковки, один из его концов был рассечен вдоль на длину 4 см. Рассеченные концы завязаны узлом; узел дополнительно прошит хирургической нитью, концы которой завязаны узлом. Затем аллотрансплантат был помещен в раствор фурацилина.
Произведена операция заявленным способом. При этом, выполнен разрез кожи и подкожной клетчатки по внутреннему отделу стопы в проекции таранно-ладьевидного сустава (ориентиры определялись пальпаторно) длиной 4 cм. Продольно вскрыта капсула таранно-ладьевидного сустава. Обнаружена головка и шейка таранной кости. У основания головки по внутренней поверхности таранной кости ввели шило. Под контролем ЭОП установили шило в рабочее положение (для фоpмиpoвaния канала заданного расположения) таким образом, чтобы на передне-задней проекции стопы (на дисплее ЭОП) продольная ось шила составляла с продольной осью таранной кости (условно обозначенной на дисплее ЭОП) угол, равный 14o (заданное значение угла), а на боковой проекции стопы - продольная ось шила соответствовала линии, проведенной (условно на дисплее ЭОП) от середины основания головки через шейку и тело таранной кости точно над проекционной линией подтаранного сустава. Сформировали сквозной канал в шейке и теле таранной кости, проведя шило от основания головки по внутренней поверхности таранной кости (входное отверстие канала) в направлении спереди назад, изнутри кнаружи с выводом его на наружной части задней поверхности блока таранной кости (выходное отверстие канала). После завершения формирования канала в ходе контрольной проверки с помощью ЭОП установлено соответствие заданного и фактически полученного расположения канала: фактическое значение угла, измеренное с помощью угломера на дисплее ЭОП в передне-задней проекции стопы, составило (+17)o (в пределах допустимых отклонений); в боковой проекции стопы - продольная ось сформированного канала разместилась точно над проекционной линией подтаранного сустава. У места выкола шила у наружного края ахиллова сухожилия произведен разрез длиной 1 см. Заготовленный ранее аллотрансплантат проведен с помощью проволочного проводника через сформированный канал таким образом, что узел на одном из концов аллотрансплантата зафиксировался непосредственно во входном отверстии канала, а второй конец аллотрансплантата был выведен через произведенный ранее разрез у наружного края ахиллова сухожилия. Далее был выполнен разрез по наружной поверхности пяточного бугра длиной 2 см (до кости) и в этот разрез выведен свободный конец проведенного через канал в таранной кости аллотрансплантата. Под контролем ЭОП (в передне-задней проекции) было произведено подтягивание за выведенный свободный конец аллотрансплантата в направлении спереди назад, изнутри кнаружи до тех пор, пока продольная ось натянутого аллотрансплантата не разместилась относительно продольной оси ладьевидной кости под углом, равным 17o (что коррелировало с положением "до упора"). Отметили клинически условную точку пересечения продольной оси натянутого аллотрансплантата с плоскостью наружной поверхности пяточной кости и в этой точке (расположенной на наружной поверхности пяточного бугра) через произведенный ранее разрез ввели шило (входное отверстие канала). Сформировали сквозной канал в пяточном бугре, проведя шило в направлении снаружи к внутреннему отделу пяточного бугра, сверху вниз с выводом его на внутренней поверхности пяточного бугра. У места выкола шила (выходное отверстие канала в пяточном бугре) произведен разрез длиной 2 см (до пяточного бугра). У выходного отверстия канала в пяточном бугре аллотрансплантат прошит сухожильным швом Розова на протяжении 2 см. Концы нитей этого шва ввели через входное отверстие канала в пяточном бугре, провели через этот канал и вывели в выполненный ранее разрез, отступая 1 см по разные стороны от выходного отверстия указанного канала (после соответствующего смещения краев кожной раны). Затем через канал в пяточном бугре аналогичным образом (в направлении снаружи внутрь) проведен свободный конец аллотрансплантата. Под контролем ЭОП (в передне-задней проекции) произведено одновременное подтягивание за выведенный свободный конец аллотрансплантата и свободные концы нитей до тех пор, пока продольная ось таранной кости не совместилась с продольной осью ладьевидной кости (что коррелировало с положением "до упора"), после чего концы нитей завязаны узлом. Затем выведенный конец аллотрансплантата повторно прошит у выходного отверстия канала в пяточном бугре одним из свободных концов нитей и концы нитей снова завязаны узлом. Излишек аллотрансплантата перерезан на расстоянии 0,5 см от завязанного узла и удален. Наложены послойные швы на раны. Наложена гипсовая повязка от пальцев до коленного сустава пациентки.
Непосредственно после операции (на операционном столе) произведен осмотр пациентки и выполнена контрольная рентгенограмма левой стопы в боковой проекции (без нагрузки). В результате осмотра выявлено: невозможность вальгусного смещения пяточной кости при силовом воздействии; тыльная флексия стопы 70o (в пределах нормы).
На рентгенограмме отмечено:
- угол свода стопы 137o (в пределах нормы);
- отсутствие смещения суставной поверхности таранной кости кпереди относительно пяточной в подтаранном суставе;
- таранно-пяточный угол равен 42o (в пределах нормы);
- продольная ось таранной кости проецируется на среднюю треть суставной поверхности ладьевидной кости (центрация);
- таранно-ладьевидный угол равен (+1)o (в пределах нормы).
Таким образом, контрольное обследование пациентки показало, что в результате операции таранная кость установлена в физиологически правильное положение (устранено смещение в подтаранном суставе; достигнута нормализация соотношений таранной и пяточной, а также таранной и ладьевидной костей).
Больная выписана из отделения на 3-и сутки после операции под наблюдение участкового врача.
Пациентка поступила повторно через 6 недель после операции. Гипсовая повязка удалена. Пациентка поставлена на левую стопу с полной нагрузкой. Выполнено контрольное комплексное обследование пациентки, включающее осмотр и функциональную рентгенографию левой стопы в двух проекциях при нагрузке и без нагрузки.
Результаты обследования:
При осмотре: наличие отсутствовавшего ранее свода стопы (при нагрузке); суживание среднего отдела стопы до 6,5 см (в пределах возрастной нормы); отсутствие выпуклости внутреннего отдела стопы; среднее положение пяточной кости - правильное положение пятки (при нагрузке и без нагрузки); тыльная флексия стопы 70o (в пределах нормы); при силовом воздействии подвижность пятки в физиологической (нормальной) амплитуде движений (в пределах 5-7o).
На рентгенограммах в передне-задней проекции стопы (при нагрузке и без нагрузки):
- таранно-пяточный угол при нагрузке равен 17o, без нагрузки - 14o (в пределах нормы);
- продольная ось таранной кости проецируется на среднюю треть суставной поверхности ладьевидной кости - центрация (при нагрузке и без нагрузки);
- таранно-ладьевидный угол при нагрузке равен (+4)o, без нагрузки - 0o (в пределах нормы).
На рентгенограммах в боковой проекции стопы (при нагрузке и без нагрузки):
- наличие свода стопы (при нагрузке); угол свода стопы при нагрузке равен 140o, без нагрузки 137o (в пределах нормы);
- отсутствие смещения суставной поверхности таранной кости кпереди относительно пяточной в подтаранном суставе (при нагрузке и без нагрузки);
- таранно-пяточный угол при нагрузке равен 45o, без нагрузки - 42o (в пределах нормы);
- продольная ось таранной кости проецируется на среднюю треть суставной поверхности ладьевидной кости - центрация (при нагрузке и без нагрузки);
- таранно-ладьевидный угол при нагрузке равен (+5)o, без нагрузки (+1)o (в пределах нормы).
Таким образом, результаты контрольного комплексного обследования пациентки свидетельствовали о том, что сохраняется достигнутое с помощью заявленной коррекции физиологически правильное положение таранной кости (отсутствие смещения в подтаранном суставе, физиологически нормальные соотношения таранной, пяточной и ладьевидной костей).
Кроме того, имеет место нормальная (физиологическая) подвижность таранной кости относительно пяточной и ладьевидной костей при отсутствии патологической подвижности первой. Каких-либо осложнений как в послеоперационном периоде, так и в более отдаленные сроки после операции не выявлено.
Через 1 год после операции проведено повторное контрольное комплексное обследование пациентки, аналогичное обследованию через 6 недель после операции. Результаты повторного обследования оказались практически идентичными результатам первого контрольного обследования, показав следующее: сохраняется свод стопы, угол свода стопы при нагрузке и без нагрузки соответственно равен 140o и 137o; пятка в правильном положении; при силовом воздействии - подвижность пятки в физиологической (нормальной) амплитуде движений (5-7)o; отсутствует смещение таранной кости кпереди (при нагрузке и без нагрузки); сохраняются в пределах нормы значения таранно-пяточного и таранно-ладьевидного углов при нагрузке и без нагрузки, составляя, соответственно, в передне-задней проекции стопы - 17o и 14o; (+4)o и 0o; в боковой проекции - 45o и 42o; (+5)o и (+1)o. Каких-либо осложнений не отмечено.
Таким образом, результаты повторного контрольного обследования позволили заключить, что у данной пациентки с ростом стопы сохраняется правильное положение таранной кости и ее нормальная (физиологическая) подвижность при отсутствии ее патологической подвижности и каких-либо осложнений.
В настоящее время больная готовится к операции на правой стопе.
Пример 2
Больной Коля Б., 5 лет. Поступил в ортопедическое отделение Детской клинической больницы с диагнозом: Эквино-плано-вальгусная деформация левой стопы III степени.
Проведено комплексное обследование пациента аналогично примеру 1. Результаты обследования: при осмотре левой стопы обнаружено: отсутствие свода стопы (при нагрузке); расширение среднего отдела стопы (до 6 см); наличие выпуклости внутреннего отдела стопы; вальгусное положение пяточной кости (при нагрузке и без нагрузки); увеличение степени вальгусного смещения при силовом воздействии; тыльная флексия - 95o.
На рентгенограммах в передне-задней проекции левой стопы (при нагрузке и без нагрузки):
- разворот таранной кости кнутри (при нагрузке и без нагрузки);
- таранно-пяточный угол при нагрузке равен 28o, без нагрузки - 18o;
- продольная ось таранной кости проецируется на внутреннюю треть суставной поверхности ладьевидной кости - децентрация (при нагрузке);
- таранно-ладьевидный угол при нагрузке равен (+16)o (измеренное значение таранно-ладьевидного угла), при нагрузке - (+4)o.
На рентгенограммах в боковой проекции левой стопы (при нагрузке и без нагрузки):
- резкое уплощение свода стопы (при нагрузке); угол свода стопы при нагрузке равен 156o, без нагрузки - 140o;
- избыточное вертикальное положение таранной кости (при нагрузке);
- смещение суставной поверхности таранной кости относительно пяточной в подтаранном суставе кпереди на 6 мм (выраженное смещение) (при нагрузке);
- таранно-пяточный угол при нагрузке равен 57o, без нагрузки - 48o;
- продольная ocь тaрaнной кости проецируется на нижнюю треть суставной поверхности ладьевидной кости - децентрация (при нагрузке);
- таранно-ладьевидный угол при нагрузке равен (+14)o , без нагрузки - (+6)o.
Больному назначена операция с использованием предложенного способа. В связи с наличием эквинусной установки стопы у пациентки было предварительно произведено устранение эквинусной деформации аналогично примеру 1 (по методу Страйера (4)).
Непосредственно перед операцией согласно заявленному способу был подготовлен фиксирующий элемент - лавсановая лента (далее - "лента"). При этом, в качестве исходного материала использовали стерильный плетеный сосудистый протез в виде лавсановой трубки. Указанный сосудистый протез разрезали продольно и выкроили ленту длиной 25 см и шириной 1 см. Один из концов этой ленты был рассечен вдоль на длину 3 см. Рассеченные концы завязаны узлом, узел дополнительно прошит хирургической нитью, концы которой завязаны узлом. После этого лента была помещена в раствор фурацилина.
Произведена операция заявленным способом аналогично примеру 1. При этом, разрез кожи и подкожной клетчатки по внутреннему отделу стопы в проекции таранно-ладьевидного сустава выполнен длиной 3 см. В ходе формирования канала в шейке и теле таранной кости при установке шила в рабочее положение продольную ось шила размещали относительно продольной оси таранной кости под углом, равным (+16)o (заданное значение угла). Фактическое значение угла составило (+14)o (в пределах допустимых отклонений). Разрез у выходного отверстия сформированного канала в таранной кости (у места выкола шила) у наружного края ахиллова сухожилия произведен длиной 1 см. Разрез по наружной поверхности пяточного бугра (до кости) выполнен длиной 1,5 см. Подтягивание за выведенный свободный конец ленты в направлении спереди назад, изнутри кнаружи производили под визуальным контролем до тех пор, пока продольная ось натянутой ленты не разместилась относительно продольной оси пяточной кости под углом, равным (+14)o (что коррелировало с положением "до упора"). Разрез выходного отверстия канала в пяточном бугре (у места выкола шила) произведен длиной 2 см (до пяточного бугра). У входного отверстия канала в пяточном бугре лента прошита хирургическим швом на протяжении 1,5 см. Концы нитей этого шва проведены через канал в пяточном бугре и выведены в выполненный ранее разрез, отступая 0,8 см по разные стороны от выходного отверстия указанного канала (после соответствующего смещения краев кожной раны). Одновременное подтягивание за выведенный свободный конец ленты и свободные концы нитей производили под визуальным контролем до тех пор, пока продольная ось таранной кости не разместилась относительно продольной оси пяточной кости под углом, открытым кпереди и кнаружи (латерально), равным 12o (в пределах нормы), что коррелировало с положением "до упора". Излишек ленты перерезан на расстоянии 0,5 см от завязанного узла и удален. Послойные швы на раны и гипсовая повязка наложены аналогично примеру 1.
Непосредственно после операции (на операционном столе) произведено контрольное обследование пациента аналогично примеру 1. При осмотре обнаружено: невозможность вальгусного смещения пяточной кости при силовом воздействии; тыльная флексия стопы 70o (в пределах нормы).
На рентгенограмме левой стопы в боковой проекции:
- угол свода стопы 136o (в пределах нормы);
- отсутствие смещения суставной поверхности таранной кости кпереди относительно пяточной в подтаранном суставе;
- таранно-пяточный угол равен 43o (в пределах нормы);
- продольная ось таранной кости проецируется на среднюю треть суставной поверхности ладьевидной кости (центрация);
- таранно-ладьевидный угол равен (+2)o (в пределах нормы).
Таким образом, результаты контрольного обследования показали, что в результате операция таранная кость установлена в физиологически правильное положение (устранено смещение в подтаранном суставе; достигнута нормализация соотношений таранной, пяточной и ладьевидной костей).
Больной выписан из отделения на 3-и сутки после операции под наблюдение участкового врача.
Пациент поступил повторно через 6 недель после операции. Гипсовая повязка удалена. Больной поставлен на левую стопу с полной нагрузкой. Выполнено контрольное комплексное обследование пациента аналогично примеру 1. При осмотре: наличие отсутствовавшего ранее свода стопы (при нагрузке); суживание среднего отдела стопы до 4,5 см (в пределах возрастной нормы); отсутствие выпуклости внутреннего отдела стопы; среднее положение пяточной кости - правильное положение пятки (при нагрузке и без нагрузки); тыльная флексия стопы 70o (в пределах нормы); при силовом воздействии - подвижность пятки в физиологической (нормальной) амплитуде движений (в пределах 5-7).
На рентгенограммах в передне-задней проекции левой стопы (при нагрузке и без нагрузки):
- таранно-пяточный угол при нагрузке равен 15o, без нагрузки - 12o (в пределах нормы);
- продольная ось таранной кости проецируется на среднюю треть суставной поверхности ладьевидной кости (центрация);
- таранно-ладьевидный угол при нагрузке равен (+4)o, без нагрузки - (+1)o (в пределах нормы).
На рентгенограммах в боковой проекции (при нагрузке и без нагрузки):
- наличие свода стопы (при нагрузке): угол свода стопы при нагрузке равен 138o, без нагрузки - 136o (в пределах нормы);
- отсутствие смещения суставной поверхности таранной кости кпереди относительно пяточной в подтаранном суставе (при нагрузке и без нагрузки);
- таранно-пяточный угол при нагрузке равен 46o, без нагрузки - 43o (в пределах нормы);
- продольная ось таранной кости проецируется на среднюю треть суставной поверхности ладьевидной кости - центрация (при нагрузке и без нагрузки);
- таранно-ладьевидный угол при нагрузке равен (+5)o, без нагрузки - (+2)o.
Таким образом, результаты контрольного комплексного обследования пациента свидетельствовали о том, что сохраняется достигнутое в результате операции физиологически правильное положение таранной кости (отсутствие смещения в подтаранном суставе; физиологически правильные соотношения таранной, пяточной и ладьевидной костей). Отмечено также наличие нормальной (физиологической) подвижности таранной кости относительно пяточной и ладьевидной костей при отсутствии патологической подвижности первой. Каких-либо осложнений не наблюдалось.
Результаты повторного контрольного комплексного обследования пациента (через 1 год после операции) оказались практически идентичными результатам первого контрольного комплексного обследования и показали, что с ростом стопы сохраняется физиологически правильное положение таранной кости и ее нормальная (физиологическая) подвижность при отсутствии ее патологической подвижности и каких-либо осложнений.
Заявленный способ был использован для лечения 14 больных детей (20 оперированных стоп) в возрасте от 5 до 13 лет с III степенью эквино-плано-вальгусной деформации стоп статического (приобретенного) характера. При этом, у 12 больных детей (18 оперированных стоп) в качестве фиксирующего элемента использовали сухожильный аллотрансплантат, а у 2 больных (2 оперированные стопы) - лавсановую ленту. Лечение проводили на базе Детской клинической больницы. Об эффективности лечения судили по результатам комплексного обследования, включающего осмотр и рентгенологическое исследование - функциональную рентгенографию стоп в двух проекциях (при нагрузке и без нагрузки). Результат лечения оценивали с помощью клинических и рентгенологических критериев. При этом, принимали во внимание:
1. наличие или отсутствие свода стопы; наличие или отсутствие изменения значения угла свода стопы в сторону нормализации; разницу изменения значений угла свода стопы при нагрузке и без нагрузки;
2. наличие или отсутствие сужения расширенного среднего отдела стопы;
3. наличие или отсутствие выпуклости внутреннего отдела стопы;
4. наличие или отсутствие вальгусного положения пятки;
5. наличие или отсутствие физиологически правильного положения таранной кости, включая:
а) наличие или отсутствие смещения таранной кости относительно пяточной в подтаранном суставе;
б) наличие или отсутствие физиологически правильных соотношений между таранной, пяточной и ладьевидной костями, в т.ч.:
- наличие или отсутствие изменения значения таранно-пяточного угла в сторону нормализации;
- наличие правильной центрации (децентрации) таранной кости относительно ладьевидной;
- наличие или отсутствие изменения значения гаранно-ладьевидного угла в сторону нормализации;
6. подвижность таранной кости относительно пяточной и ладьевидной костей (сохранение физиологически нормальной подвижности, наличие или отсутствие патологической подвижности), включая:
а) подвижность пятки при силовом воздействии (возможность вальгусного и варусного смещения пяточной кости);
б) наличие или отсутствие нормализации разницы значений таранно-пяточного и таранно-ладьевидного углов при нагрузке и без нагрузки.
При этом, особое внимание уделяли анализу показателей "соотношения таранной, пяточной и ладьевидной костей" (5б) и "подвижность таранной кости относительно пяточной и ладьевидной" (6) как показателей, в наибольшей степени отражающих достижение заявленного технического результата.
Результат лечения в целом расценивали как положительный при нормализации указанных выше показателей, либо при наличии положительной динамики в их изменениях. При этом, результат операции считали хорошим при нормализации указанных показателей, что выражалось в следующем:
1. наличие свода стопы; значение угла свода стопы в пределах физиологической нормы; разница значений угла свода стопы при нагрузке и без нагрузки в пределах 3-5o;
2. ширина среднего отдела стопы в пределах возрастной нормы;
3. отсутствие выпуклости внутреннего отдела стопы;
4. правильное положение пятки - среднее положение пяточной кости при нагрузке и без нагрузки (отсутствие вальгусного положения пятки);
5. физиологически правильное положение таранной кости;
а) отсутствие смещения таранной кости относительно пяточной в подтаранном суставе;
б) наличие физиологически правильных соотношений между таранной, пяточной и ладьевидной костями (в т.ч. значения таранно-пяточного и таранно-ладьевидного углов в пределах физиологической нормы; правильная центрация таранной кости относительно ладьевидной);
6. физиологически нормальная подвижность таранной кости относительно пяточной и ладьевидной при исключении ее патологической подвижности:
а) при силовом воздействии подвижность пятки в физиологической (нормальной) амплитуде движений (в пределах 5-7o);
б) разница значений таранно-пяточного и таранно-ладьевидного углов при нагрузке и без нагрузки в пределах 3-5o.
Результат коррекции рассматривали как удовлетворительный при наличии положительной динамики в изменениях указанных показателей:
1. наличие свода стопы: изменение значения свода стопы в сторону его нормализации; разница значений угла свода стопы при нагрузке и без нагрузки в пределах 6-8o;
2. сужение расширенного среднего отдела стопы;
3. уменьшение (отсутствие) выпуклости внутреннего отдела стопы;
4. уменьшение вальгусного положения пятки;
5. изменение положения таранной кости в сторону его нормализации:
а) уменьшение степени смещения таранной кости относительно пяточной в подтаранном суставе;
б) изменение соотношений между таранной, пяточной и ладьевидной костями в сторону их нормализации (в т.ч. изменение значений таранно-пяточного и таранно-ладьевидного углов в сторону их нормализации; уменьшение степени децентрации таранной кости относительно ладьевидной);
6. уменьшение патологической подвижности таранной кости относительно пяточной и ладьевидной:
а) при силовом воздействии - возможно незначительное смещение пятки на вальгус;
б) разница значений таранно-пяточного и таранно-ладьевидного углов при нагрузке и без нагрузки в пределах 7-10o.
Результат операции считали плохим в случае, если проведенное лечение практически не повлияло на степень зквино-плано-вальгусной деформации, либо имело место возвращение рассматриваемых показателей на дооперационный уровень (рецидив):
1. отсутствие свода стопы, угол свода стопы без изменений; разница значений угла свода стопы при нагрузке и без нагрузки 7-16o;
2. расширение среднего отдела стопы на том же уровне;
3. наличие выпуклости внутреннего отдела стопы в той же степени;
4. вальгусное положение пятки без положительной динамики;
5. положение таранной кости без изменений:
а), б). смещение таранной кости относительно пяточной в подтаранном суставе и соотношения между таранной, пяточной и ладьевидной костями на дооперационном уровне (в т.ч. таранно-пяточный и таранно-ладьевидный углы - без изменений; децентрация таранной кости относительно ладьевидной в той же степени);
6. патологическая подвижность таранной кости относительно пяточной и ладьевидной костей на дооперационном уровне;
а) при силовом воздействии - увеличение степени вальгусного смещения пятки;
б) разница значений таранно-пяточного и таранно-ладьевидного углов при нагрузке и без нагрузки в пределах 8-20o.
В случае с хорошим и удовлетворительным результатом лечения учитывали также частоту рецидивов (в пределах срока наблюдения) после операции. Кроме того, во всех случаях отмечали наличие или отсутствие осложнений, обусловленных особенностями фиксации таранной кости.
Первую группу сравнения составили 7 больных детей (11 оперированных стоп) в возрасте 6-11 лет с III степенью эквино-плано-вальгусной деформации стоп статического (приобретенного) характера, лечение которых осуществляли с помощью способа-прототипа (2) (по методике Mayer). Вторую группу сравнения составили 32 пациента (40 оперированных стоп) в возрасте 5-16 лет с той же патологией, для лечения которых использовали способ-аналог (1) (методику Grice), принятый в качестве базового способа. Эффективность лечения с помощью способа-прототипа (2) и с помощью базового способа (1) оценивали по тем же критериям, что и при использовании заявленного способа при тех же сроках наблюдения (обследование пациентов производили непосредственно после операции, через 6 недель и через 1 год после операции).
Результаты лечения предоставлены в табл. 1, 2. При этом, в табл. 1 приведены сравнительные данные по эффективности лечения плоскостопия при использовании заявленного способа, способа-прототипа (2) и базового способа (1) (в целом и отдельно по показателям: "соотношения таранной, пяточной и ладьевидной костей" и "подвижность таранной кости относительно пяточной и ладьевидной костей"). В табл. 2 отражены негативные последствия, обусловленные особенностями фиксации таранной кости (в т.ч. отсутствие подвижности таранной кости относительно пяточной и ладьевидной костей; количество осложнений; частота рецидивов).
Из данных табл. 1, 2 следует, что заявленный способ при его реализации обеспечивает повышение эффективности лечения по сравнению со способом-прототипом (2) и с базовым способом (1) как в целом, так и по наиболее значимым показателям:
"соотношения таранной, пяточной и ладьевидной костей" и "подвижность таранной кости относительно пяточной и ладьевидной костей". Так, хороший результат лечения в целом (в т.ч. нормализация указанных выше показателей) наблюдался в 40% случаев, а удовлетворительный - в 60% случаев при отсутствии случаев с плохим результатом (соответственно, положительный результат операции имел место в 100% случаев). При этом, достигнутые в результате коррекции значения рассматриваемых показателей, как правило, сохранялись неизменными в течение срока наблюдения. Случаи рецидивов, а также осложнений, обусловленных особенностями фиксации таранной кости, отсутствовали. При лечении больных с помощью способа-прототипа в 54,5% случаев после операции наблюдалось временное улучшение клинических и рентгенологических показателей (в т.ч. изменение соотношений между таранной, пяточной и ладьевидной костями в сторону их нормализации, уменьшение патологической подвижности таранной кости относительно пяточной и ладьевидной), которое позволяло в этих случаях рассматривать результат лечения как удовлетворительный. Однако в относительно короткие сроки после операции (как правило, к моменту контрольного комплексного обследования через 6 недель после операции) практически все анализируемые показатели возвращались к дооперационному уровню, т.е. рецидивы имели место в 100% случаев. Случаев нормализации рассматриваемых показателей (т. е. случаев, где результат лечения мог бы быть отнесен к категории "хороший") при применении способа-прототипа не отмечено. При использовании базового способа имела место нормализация соотношения таранной и пяточной кости в 95% случаев (непосредственно после операции). Однако, эта нормализация, достигнутая за счет жесткой фиксации указанных костей, сопровождалась полным отсутствием подвижности таранной кости относительно пяточной (в 95% случаев после операции). Нормализация соотношения таранной и ладьевидной костей наблюдалась в 17,5% случаев, а положительная динамика указанного показателя (изменение в сторону нормализации) - в 65,0% случаев. Достигнутая в результате операции степень подвижности таранной кости относительно ладьевидной коррелировала со степенью нормализации указанных костей: физиологически нормальная подвижность таранной кости отмечена в 17,5% случаев; уменьшение патологической подвижности указанной кости - в 65,0% случаев (после операции). В связи с отсутствием подвижности таранной кости относительно пяточной, полученный результат лечения не мог быть однозначно классифицирован как "хороший" или "удовлетворительный" (в рамках градаций, применяемых автором изобретения для характеристики результата лечения), поэтому сравнение эффективности производилось путем сравнения конкретных показателей. В числе негативных последствий, обусловленных особенностями фиксации таранной кости (предусмотренными методикой базового способа), кроме отсутствия подвижности таранной кости относительно пяточной, отмечены также 2 случая (5%) гиперкоррекции пяточной кости (с нарушением соотношений таранной, пяточной и ладьевидной костей в сторону варусной деформации непосредственно после операции). Указанная гиперкоррекция обусловила в дальнейшем развитие осложнений в одном случае - трофические изменения таранной кости в виде кистовидной перестройки ее головки, во втором случае - подвывих пяточной кости в пяточно-кубовидном суставе. Кроме того, в 6 случаях (15,0%) в динамике срока наблюдения имели место осложнения, проявляющиеся как клиническое ухудшение (боли при ходьбе), что обусловлено, по мнению автора изобретения, перегрузкой смежных суставов стопы в результате замыкания подтаранного сустава. И наконец, в течение срока наблюдения в 5 случаях (12,5%) имели место рецидивы деформации в дооперационном объеме, обусловленные рассасыванием костного аутотрансплантата (с возвратом до операционного уровня патологической подвижности таранной кости относительно пяточной).
Таким образом, заявленный способ обеспечивает при его реализации повышение эффективности лечения плоскостопия по сравнению с известными способами (в частности, по сравнению с методом Мауеr (1) и с методом Grice (2) при отсутствии осложнений (обусловленных особенностями фиксации таранной кости) и рецидивов за счет возможности исключения патологической подвижности таранной кости относительно пяточной и ладьевидной костей при устойчивом сохранении ее нормальной (физиологической) подвижности, а также стабильной нормализации соотношений таранной, пяточной и ладьевидной костей.
Источники информации
1. Grice David S. An extra-articular arthrodesis of the subastragalar qoint for correction of paralytic flat feet in children. //The Journal of bone and joint surgery. - 1952 - vol. 34-A, N4. - р. 929-940.
2. Бойчев Б. , Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. - София: Государственное издательство "Медицина и физкультура", 1962. - с. 700 (прототип).
3. Garcia-Rodrigues A, Martin-Jimenez F; Flexible ftat feet in children: a real problem?//Pуdiatrics. - l999. - Jun; 103(6): e-84.
4. Bank N.N., Green W.T. The correction of Equnus deformity in Cerebral palsy. //Qournal Bone Qoint Surgery. - 1958 - 40 - A. - p. 1359.
Формула изобретения: 1. Способ хирургического лечения плоскостопия путем фиксации анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс, с помощью гибкого фиксирующего элемента лентообразной формы, отличающийся тем, что предварительно измеряют у пациента таранно-ладьевидный угол, в качестве фиксирующего элемента лентообразной формы используют элемент, выполненный из неупругого биологически совместимого материала, а в ходе фиксации анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс, формируют сквозной канал в шейке и теле таранной кости таким образом, чтобы одно из входных отверстий канала располагалось на внутренней поверхности шейки таранной кости, а второе - на задней поверхности блока таранной кости, а продольная ось канала находилась по отношению к продольной оси таранной кости под углом, значение которого отличается от предварительно измеренного значения таранно-ладьевидного угла не более чем на 5o, после этого проводят фиксирующий элемент через сформированный канал в таранной кости, при этом один из концов фиксирующего элемента фиксируют к таранной кости у входного отверстия канала, расположенного на внутренней поверхности шейки таранной кости, а второй его конец через входное отверстие канала на задней поверхности блока таранной кости выводят к наружной поверхности пяточной кости, затем осуществляют подтягивание за выведенный свободный конец фиксирующего элемента в направлении спереди назад, изнутри кнаружи до достижения расположения продольных осей натянутого фиксирующего элемента и кости стопы, направление продольной оси которой характеризует степень вальгусного смещения продольной оси стопы, друг относительно друга под углом, значение которого отличается от предварительно измеренного значения таранно-ладьевидного угла не более чем на 5o, после чего формируют сквозной канал в пяточной кости таким образом, чтобы входное отверстие канала располагалось в точке пересечения продольной оси натянутого фиксирующего элемента с плоскостью наружной поверхности пяточной кости, а выходное отверстие - на внутренней поверхности тела пяточной кости, затем прошивают фиксирующий элемент хирургическим швом, после чего проводят последовательно нити указанного шва и фиксирующий элемент через сформированный канал в пяточной кости в направлении снаружи внутрь с выведением концов нитей и конца фиксирующего элемента через выходное отверстие канала в пяточной кости на внутреннюю поверхность пяточной кости, осуществляют одновременное подтягивание выведенных свободных концов фиксирующего элемента и нитей хирургического шва до достижения расположения продольных осей таранной кости и кости стопы, направление продольной оси которой характеризует степень вальгусного смещения продольной оси стопы, друг относительно друга под углом, значение которого соответствует физиологически нормальному значению угла между продольными осями указанных костей, затем фиксируют свободный конец фиксирующего элемента и удаляют излишек последнего.
2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве фиксирующего элемента используют изолированное сухожилие.
3. Способ по п. 2, отличающийся тем, что в качестве фиксирующего изолированного сухожилия используют сухожильный аллотрансплантат.
4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве фиксирующего элемента используют лавсановую ленту.
5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в ходе фиксации анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс, формирование канала в шейке и теле таранной кости осуществляют таким образом, чтобы продольная ось канала располагалась над плоскостью подтаранного сустава.
6. Способ по пп. 1 и 5, отличающийся тем, что формирование канала в шейке и теле таранной кости осуществляют в направлении спереди назад, изнутри кнаружи.
7. Способ по пп. 1-4, отличающийся тем, что в ходе фиксации анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс, при проведении фиксирующего элемента через канал в таранной кости один из концов фиксирующего элемента фиксируют непосредственно во входном отверстии канала, расположенном на внутренней поверхности шейки таранной кости.
8. Способ по п. 7, отличающийся тем, что перед проведением фиксирующего элемента через канал в таранной кости один из концов фиксирующего элемента расщепляют пополам вдоль и завязывают расщепленные половинки узлом с последующим прошиванием узла.
9. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в ходе фиксации анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс, формирование канала в пяточной кости осуществляют снаружи внутрь, сверху вниз.
10. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в ходе фиксации анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс, в качестве кости стопы, направление продольной оси которой характеризует степень вальгусного смещения продольной оси стопы, используют ладьевидную кость.
11. Способ по п. 10, отличающийся тем, что одновременное подтягивание выведенных свободных концов фиксирующего элемента и нитей хирургического шва осуществляют до достижения расположения продольных осей таранной и ладьевидной костей друг относительно друга под углом, открытым в медиальную или в латеральную сторону, не превышающим 5o.
12. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в ходе фиксации анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс, в качестве кости стопы, направление продольной оси которой характеризует степень вальгусного смещения продольной оси стопы, используют пяточную кость.
13. Способ по п. 12, отличающийся тем, что одновременное подтягивание выведенных свободных концов фиксирующего элемента и нитей хирургического шва осуществляют до достижения расположения продольных осей таранной и пяточной костей друг относительно друга под углом, открытым в латеральную сторону, не превышающим 20o.
14. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в ходе фиксации анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс, фиксацию свободного конца фиксирующего элемента после завершения одновременного подтягивания указанного конца вместе со свободными концами нитей хирургического шва осуществляют путем завязывания узлом концов нитей хирургического шва.
15. Способ по п. 14, отличающийся тем, что в ходе фиксации свободного конца фиксирующего элемента непосредственно после завязывания узлом свободных концов нитей хирургического шва дополнительно повторно прошивают выведенный свободный конец фиксирующего элемента одним из свободных концов нитей хирургического шва и повторно завязывают узлом свободные концы нитей хирургического шва.