Главная страница  |  Описание сайта  |  Контакты
СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПНЕВМОНИИ И РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС- СИНДРОМА ВЗРОСЛЫХ ПРИ АСПИРАЦИИ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО
СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПНЕВМОНИИ И РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС- СИНДРОМА ВЗРОСЛЫХ ПРИ АСПИРАЦИИ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО

СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПНЕВМОНИИ И РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС- СИНДРОМА ВЗРОСЛЫХ ПРИ АСПИРАЦИИ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО

Патент Российской Федерации
Суть изобретения: Изобретение относится к медицине, точнее к анестезиологии и реаниматологии, и может найти применение при профилактике и лечении критических состояний в случае прямого поражения легких желудочным содержимым. Способ заключается в том, что больного интубируют, переводят на ИВЛ, проводят санационную бронхоскопию, вводят глюкокортикоиды и антибиотики и не позднее 12 ч - легочный сурфактант в виде препарата "Сурфактант-BL", сеансами по 4-6 ч в течение 2-3 дней ежедневно или постоянно в суточной дозе 750-1000 мг. Способ обеспечивает быструю стабилизацию состояния больных и повышает их выживаемость при использовании небольших суммарных курсовых доз сурфактанта. 1 табл.
Поиск по сайту

1. С помощью поисковых систем

   С помощью Google:    

2. Экспресс-поиск по номеру патента


введите номер патента (7 цифр)

3. По номеру патента и году публикации

2000000 ... 2099999   (1994-1997 гг.)

2100000 ... 2199999   (1997-2003 гг.)
Номер патента: 2149018
Класс(ы) патента: A61K38/00, A61K38/17, A61P11/00
Номер заявки: 99113399/14
Дата подачи заявки: 01.07.1999
Дата публикации: 20.05.2000
Заявитель(и): Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт
Автор(ы): Гранов А.М.; Розенберг О.А.; Гранов Д.А.; Осовских В.В.
Патентообладатель(и): Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт
Описание изобретения: Изобретение относится к медицине, точнее к анестезиологии и реаниматологии, и может найти применение при в лечении критических состояний в случаях прямого поражения легких.
Синдром острого легочного повреждения легких вследствие аспирации желудочного содержимого (АЖС) впервые описан Мендельсоном в 1946 г [1]. Автор описал лечение 66 женщин, у которых во время родов развилась острая дыхательная недостаточность в связи массивной АЖС.
Синдром Мендельсона (СМ) включает в себя раннее (через 20 - 30 минут после АЖС) развитие тяжелого бронхоспазма, его многократное повторение и последующее развитие тяжелой пневмонии или респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ). Эти состояния развиваются в 90% случаев после АЖС и смертность при этом составляет 40 - 50%.
В ряде работ приводят данные о том, что АЖС является второй-третьей по частоте причиной РДСВ [2, 3]. РДСВ регистрируются в промышленно развитых странах на уровне от 1 на 1000 [4, 5] до 3-10,5 на 100000 населения в год [6] . Для России это составляет около 15000 - 30000 в год. Тяжелые пневмонии и РДСВ, развивающиеся вследствие АЖС, являются критическими состояниями, обусловленными дыхательной недостаточностью некардиогенной природы, и требуют для лечения больных применения всего арсенала реанимационных мероприятий, в том числе искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Под критическими состояниями подразумевают синдром острого легочного повреждения (СОЛП) и его наиболее тяжелую форму - респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) [7], а также тяжелые двусторонние пневмонии.
СОЛП и РДСВ характеризуются тем, что у больного
развивается гипоксемия, рефракторная к кислородотерапии. При этом у больного, находящегося на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), индекс оксигенации (ИО) при СОЛП ниже 300 мм рт.ст., а при РДСВ ниже 200 мм рт.ст. (норма 360 - 400 мм рт.ст. и более). ИО представляет собой отношение значения PaO2 (напряжение кислорода в артериальной крови в мм рт.ст.) к значению FiO2 (концентрация кислорода во вдыхаемой воздушно-газовой смеси в %) [PaO2/FiO2],
обнаруживаются двусторонние инфильтративные изменения на рентгенограмме легких,
развивается шунтирование кровотока (венозная кровь проходит через участки легких, не подвергаясь аэрированию, и примешивается в таком виде к артериальной крови,
уменьшаются легочная растяжимость и легочные объемы.
Вся эта симптоматика развивается в отсутствии левожелудочковой сердечной недостаточности кровообращения, показателем которой, при соответствующей клинике, т. е. при выше описанных симптомах, является значение давления заклинивания в легочной артерии, которое должно быть менее 18 мм рт.ст. у взрослого [4, 6, 7].
Ранее эти синдромы (СОЛП и РДСВ) были известны врачам как "шоковое легкое", "мокрое легкое", некардиогенный (интерстициальный) отек легких [4, 8 Pisson].
Развитие СОЛП и РДСВ может происходить вследствие прямого повреждения легочной паренхимы (пневмонии, аспирация желудочного содержимого, горячего пара или воздуха, токсических жидкостей и газов, контузия легкого) или при системном поражении организма (сепсис, множественная травма, черепно-мозговая травма, синдром сдавления, острое лучевое поражение, длительная искусственная вентиляция легких, осложнения после кардиохирургических операций с длительным применением аппаратов искусственного кровообращения, посттрансфузионный и реперфузионный синдромы) [4, 8].
Смертность от РДСВ чрезвычайно высока и зависит от фона, на котором он развивается. При АЖС она составляет 40-50% [9], при множественной травме - 50 - 60% [4, 5], при сепсисе - 90% [10], а в случае развития РДСВ на фоне токсического шока и непроходимости кишечника - 100% [11].
В настоящее время основой лечения таких больных является применение ИВЛ, обычно с "жесткими" параметрами, т.е. высоким парциальным давлением кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2 = 0,8 - 1,0), высоким пиковым давлением на вдохе (больше 35 см водн. ст.), большими объемами подаваемой газовой смеси (12-15 мл/кг массы тела) и обязательным положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) [4, 6].
В течение последних 5 - 7 лет в лечении РДСВ дополнительно к ИВЛ пытаются использовать препараты легочного сурфактанта, хорошо зарекомендовавшие себя при лечении РДС новорожденных.
Известно несколько препаратов сурфактанта: синтетические (Exosurf, Glaxo-Wellcome, США-Великобритания; ALEK, Britanica, Великобритания), полусинтетические (Surfactant-TA, Tokyo Tanabe, Tokyo, Япония; Survanta, Ross/Abbott Lab, Chicago, США) и природные (Curosurf, Chiesi Farmaceutici, Farma, Италия; Альвеофакт, Thome GmbH, Biberach, Германия; Infasurf, Forrest Labs, St. Louis, США; CLSE, Rochester, N.Y., США; Сурфактант-HL [12] и Сурфактант-ВГ [13].
Препараты Сурфактант-HL и Сурфактант-BL разработаны в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗ РФ (ЦНИРРИ МЗ РФ). Сурфактант-HL разрешен для широкого медицинского применения Решением Фармакологического Комитета (ФК) МЗ РФ (Протокол N3 от 15.04.99). Сурфактант-BL разрешен для клинических испытаний при РДС новорожденных (Протокол ФК МЗ РФ N14 от 26.09.96) и при РДС взрослых (Протокол ФК МЗ РФ N 5 от 28.08.98). Государственным Фармакопейным Комитетом в 1998 году утверждена ВФС на Сурфактант-BL (N 42-3120-98). Клинические испытания его также проходят успешно в 12 учреждениях здравоохранения Москвы, С.-Петербурга, Челябинска и Екатеринбурга и в настоящее время более 60 новорожденных получили лечение этим препаратом и более 40 взрослых и детей младшего и старшего возраста. К концу 1999 года эти испытания должны быть закончены и отчеты клиник будут представлены в Фармакологический Комитет МЗ РФ для получения разрешения на его медицинское применение. В настоящее время в ЦНИРРИ МЗ РФ создана основа производства препаратов легочных сурфактантов с мощностью 30 тысяч флаконов в год, и уже оно позволит начать внедрение препаратов в практическое здравоохранение для лечения критических состояний новорожденных и взрослых.
Некоторые основные характеристики состава этих препаратов приведены в табл. 1. [12, 13, 14].
Однако работ, в которых для профилактики развития тяжелых пневмоний и РДСВ после аспирации желудочного содержимого использовали введение препаратов легочного сурфактанта, мы не обнаружили.
В ряде исследований препараты сурфактанта использовали для лечения аспирации мекония (стерильный, первородный кал) при дыхательной недостаточности новорожденных. У них освобождение мекония в околоплодные воды происходит в связи с интенсивной перистальтикой кишечника, вызванной гипоксией плода, возникающей в процессе тяжелых родов или неправильного положения плода. Профилактика аспирации мекония состоит в профилактике гипоксии плода.
Традиционно для профилактики АЖС принимают меры, направленные на уменьшение объема и кислотности желудочного содержимого. К ним относятся голодание в течение 6 - 12 часов, применение прокинетиков (препаратов, ускоряющих эвакуацию желудочного содержимого), антацидов (препаратов, уменьшающих кислотность желудочного сока, находящегося в просвете желудка) и антисекреторных препаратов, уменьшающих секрецию соляной кислоты бокаловидными клетками слизистой желудка.
Наиболее часто ДЖС происходит в группах больных повышенного риска: беременные в родах и общехирургические больные с "полным" желудком ("полный" желудок - общепринятый термин в хирургии и анестезиологии). Это больные, которые требуют неотложных хирургических вмешательств, когда указанные выше меры профилактики АЖС не могут быть осуществлены. Третья группа - пациенты с нарушениями сознания различного генеза: алкогольное опьянение, нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма.
При необходимости экстренного хирургического вмешательства под общим наркозом, требующим интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ, у больных с "полным" желудком традиционно используют методику быстрой индукции наркоза, которая включает в себя специальное положение больного (анти-Тренделенбург) с приподнятым головным концом операционного стола, прием Селлика, заключающийся в механическом давлении на перстневидный хрящ для передавливания пищевода, и, наконец, исключение ИВЛ через маску. В том случае, если позволяет тяжесть состояния больного и уровень сознания, перед операцией проводят промывание желудка.
Однако в ряде случаев применение всего комплекса указанных профилактических мероприятий для предотвращения АЖС оказывается неэффективным.
В том же случае, если эта аспирация произошла, все усилия направлены на уменьшение повреждающего действия на легочную паренхиму кислого желудочного содержимого. В этом случае проводят бронхиальный лаваж (промывание бронхов физиологическим раствором). В отношении использования нейтрализующих растворов (раствор соды, цитрата натрия) существуют противоречивые данные и поэтому эти подходы традиционно не используются.
Пытаясь предотвратить активацию провоспалительного каскада, индуцируемую кислым желудочным содержимым при воздействии на слизистые бронхов и альвеолярный эпителий, вводят большие дозы глюкокортикоидов. Они, кроме того, способствуют предупреждению бронхоспазма. Дальнейшие мероприятия направлены на выведение больного из развившегося критического состояния. Они состоят в переводе больного на ИВЛ с обязательным положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) и рациональным назначением антибиотиков.
Известен способ лечения синдрома аспирации мекония (САМ) [15]. Авторы провели ретроспективный анализ результатов лечения 54 новорожденных с САМ, которые получали лечение препаратом природного легочного сурфактанта Curosurf. Возраст новорожденных к моменту начала введения препарата колебался от 1 до 176 часов. У всех этих детей в момент начала лечения было тяжелое состояние, они сразу переводились на ИВЛ с "жесткими" параметрами и после введения сурфактанта в дозе 50 - 200 мг болюсно отмечалось улучшение состояния. У 10 детей (18%) через 1-2 часа после введения СТ отмечалось 3-4-кратное повышение артериально-альвеолярного градиента (показатель улучшения газообмена в легких), у 33% детей требовалось повторное введение СТ. Выживаемость на 29 день жизни среди этих детей составила 81%.
Известен способ лечения РДСВ, развившийся в том числе и после АЖС, путем ИВЛ и дополнительного введения полусинтетического препарата сурфактанта "Survanta" [16]. Авторы сообщили о лечении 59 больных этим препаратом и использовали введение его через эндотрахеальную трубку, не ранее вторых суток от развития симптомов дыхательной недостаточности. Изучали несколько вариантов сурфактант-терапии (СТ-терапии). Первой группе больных препарат вводили в дозе 400 мг/кг в виде 4 отдельных инстилляций (суммарно 32 г на курс). Второй группе препарат вводили в дозе 800 мг/кг в виде 8 доз (суммарно - 64 г на весь курс). Они обнаружили тенденцию к снижению смертности. В группе больных, получивших сурфактант в дозе 400 мг/кг, смертность снизилась с 44 до 18%, а получивших препарат в дозе 800 мг/кг - с 44 до 21%. Эти расчеты показателя смертности (выживаемости) осуществляли через 120 часов (5 суток) после начала лечения РДСВ. О дальнейшей судьбе и времени нахождения этих больных на ИВЛ не сообщается.
Недостатки традиционных способов лечения тяжелых пневмоний и РДСВ, развившихся вследствие АЖС, в том числе аспирации мекония, а также профилактики этих состояний состоят в
1. практическом отсутствии возможности предотвратить развитие пневмонии или РДСВ после случившейся АЖС. Известные ученые в области исследования проблем профилактики и лечения РДСВ проф. Michael A. Matthay из Калифорнийского университета (Сан-Франциско) и проф. Gleen D.Rosen из Стенфордского университета (Стенфорд) в статье о проблеме АЖС пишут: "К сожалению, не существует способов терапии, которая была бы эффективна для снижения тяжести поражения легких ... при аспирации желудочного содержимого" [9].
2. высокой смертности больных, перенесших АЖС, в том числе аспирацию мекония,
3. большом расходе препаратов сурфактанта как при лечении больных с РДСВ, возникшего от других причин, - не от АЖС, в том числе и большой расход препаратов при лечении САМ.
Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении выживаемости больных за счет предотвращения развития пневмоний и РДСВ после случившейся аспирации желудочного содержимого.
Этот результат достигается тем, что не позднее 12 часов после аспирации желудочного содержимого больному вводят легочный сурфактант, причем вводят его ингаляционно сеансами по 4-6 часов ежедневно или постоянно в течение 2-3 дней в количестве 750 - 1000 мг на введение.
Целесообразно использовать природный легочный сурфактант с содержанием фосфолипидов в количестве 89%, нейтральных липидов - 9% и сурфактант-ассоциированных белков - 2%.
Занимаясь профессионально лечением тяжелой дыхательной недостаточности II-III степени тяжести у детей и взрослых, страдающих острым повреждением легких, в том числе РДСВ, традиционными способами, а в последние два года с дополнительным применением препаратов легочных сурфактантов (Сурфактанта-HL и Сурфактанта-BL), назначая их однократно или в течение 2 - 3 дней в виде инстилляций болюсно или микроструйно, а позже и применяя постоянную ингаляцию в виде аэрозоля в течение 1 - 3 дней, мы получили значительное повышение выживаемости больных, сокращение сроков их лечения и значительное уменьшение расхода препаратов сурфактанта в сравнении с известными способами.
Этот факт побудил нас провести специальное исследование с целью возможности предотвращения развития пневмонии и РДСВ у больных с АЖС.
В случае АЖС мы вводили сурфактант сразу после снятия бронхоспазма больному, находящемуся на ИВЛ, в виде аэрозоля с помощью ингаляций через небулайзер, не позднее 12 часов после АЖС. Вводили его длительно - сеансами по 4-6 часов ежедневно либо постоянно в виде аэрозоля через бронхиальный небулайзер в течение 2-3 дней в количестве 750 - 1000 мг на введение.
Мы провели лечение трех больных с АЖС предлагаемым способом и считаем предлагаемую схему СТ-терапии оптимальной.
Введение сурфактанта в достаточно большой дозе (750 - 1000 мг), в виде аэрозоля (через небулайзер) обеспечивает равномерное распределение его частиц по альвеолярной поверхности, что, на наш взгляд, является очень важным для сорбции на нем токсических компонентов и их выведения. Последнее приводит к нормализации функционального состояния легочной паренхимы.
Введение сурфактанта сеансами по 4-6 часов в течение 2-3 дней, или постоянно, т.е. в течение всего срока возможного возникновения пневмонии или РДСВ после произошедшей аспирации, приводит как к предотвращению поражения альвеолокапиллярной мембраны из-за постоянного связывания и выведения токсических компонентов и агрессивных агентов с бронхиальным секретом, так и к эффекту заместительной терапии. В течение этого времени собственный сурфактант ингибируется агрессивными компонентами провоспалительного каскада, активация которого обусловлена аспирированным кислым содержимым желудка, бактериальной флорой, присутствующей в желудочном содержимом и т.д. Присутствие экзогенно-вводимого природного сурфактанта в альвеолярном пространстве нормализует, как нами показано [17, 18], структуру и функцию альвеолярного эпителия, в том числе альвеолоцитов второго типа - продуцентов сурфактанта в легочной ткани.
Использование препарата, содержащего, как выше сказано, 2,0% сурфактант-ассоциированных белков, является, на наш взгляд, очень важным компонентом предлагаемого способа. Такие белки отсутствуют в синтетических препаратах сурфактанта (Exosurf), содержатся в количестве 0,1% в полусинтетических препаратах (Survanta) и 1,0% в природных (Alveofact, Infasurf и CLSE) (см. табл. 1).
1. Эти белки очень важны для проявления способности фосфолипидов сурфактанта снижать поверхностное натяжение на границе раздела фаз (поверхность альвеол - воздух), в то время как синтетические препараты, в том числе Exosurf, не содержат этих белков. Снижение же силы поверхностного натяжения на поверхности легочных альвеол, осуществляемое фосфолипидами в кооперации с сурфактант-ассоциированными белками, облегчает процесс раскрытия альвеол во время вдоха, уменьшая необходимое для этого усилие мышц грудной клетки [19].
2. С этими белками связывают антибактериальную и антивирусную активность сурфактантов, способность этих белков проявлять активность хемиатрактантов по отношению к альвеолярным макрофагам, стимулировать комплемент-зависимый и антитело-зависимый захват патогенных бактерий и вирусов альвеолярными макрофагами, а также способность эффективно противостоять инактивации сурфактанта белками плазмы крови, выходящими в альвеолярное пространство при увеличении проницаемости альвеолокапиллярной мембраны при РДСВ [20, 21].
3. Они, кроме того, подавляют in vitro способность полиморфно-ядерных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов к экскреции (освобождению) цитокинов - молекулярных компонентов провоспалительного каскада [22]. Последние повреждают альвеолокапиллярную мембрану - основное структурное и функциональное звено легочного газообмена.
Сущность способа заключается в следующем.
Больного в связи с произошедшей аспирацией интубируют и переводят на ИВЛ. Проводят ему бронхоальвеолярный лаваж физиологическим раствором, вводят глюкокортикоиды и антибиотики. Не позднее 12 часов после аспирации желудочного содержимого дополнительно вводят легочный сурфактант, через небулайзер сеансами по 4-6 часов ежедневно или постоянно в течение 3 - 4 дней в количестве 750 - 1000 мг на введение.
Сущность способа поясняется следующими примерами.
Пример 1.
Больной М., 1929 года рождения, история болезни N 2215, поступил в клинику ЦНИРРИ (Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института) МЗ РФ 20.10.97 с диагнозом: рак сигмовидной кишки, ожирение. 28.10.97 была выполнена левосторонняя гемиколонэктомия с резекцией подвздошной кишки, через 8 суток - релапаротомия по поводу несостоятельности анастомоза, санация брюшной полости, наложение двухствольной трансверзостомы. Обе операции выполнялись под комбинированной анестезией, включавшей бронхоскопическую интубацию трахеи (из-за анатомических особенностей традиционная интубация была невозможна). 13.11.97 возникла необходимость в неотложной операции (эвентрация с угрозой кровотечения). Экстренная интубация трахеи, несмотря на соблюдение необходимых мер предосторожности, сопровождалась значительным забросом жидкого желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево (не менее 30 мл) - АЖС. Неотложные меры включали бронхоскопическую санацию (бронхоальвеолярный лаваж 150 мл физиологического раствора), введение глюкокортикоидов (200 мг гидрокортизона-сукцината интратрахеально сразу после аспирации) и в последующем в течение суток в связи с повторными бронхоспазмами еще по 300 мг 4 раза. Кроме того, больному был назначен антибиотик - тиенам (500 мг 3 раза в день), и ИВЛ проводилась с ПДКВ - 7 см водн. ст. В течение первого часа после АЖС и далее неоднократно в течение 12 часов развивался тяжелый бронхоспазм, однако без выраженных нарушений оксигенации. Учитывая документированный характер аспирации и явную угрозу распространенного характера повреждения легких, было принято решение начать СТ-терапию. Больному после санационной бронхоскопии вводили препарат бычьего сурфактанта (Сурфактант BL) в виде аэрозоля через небулайзер, включенный в контур аппарата ИВЛ проксимально к эндотрахеальной трубке непрерывно в течение трех суток в дозе 750 мг в сутки. На контрольных рентгенограммах, выполняемых 2 раза в неделю с 1 по 20 день после аспирации, признаки пневмонии не определялись. В течение всего этого периода у больного не было признаков гипоксемии и индекс оксигенации PaO2/FiO2 был не ниже 320 мм рт.ст.
Результат: у больного было предотвращено развитие пневмонии или РДС после АЖС, и в процессе проведения профилактического курса СТ-терапии было введено 2250 мг препарата Сурфактант-BL.
Пример 2.
Больной И. , 1934 года рождения, история болезни N 2096, поступил в клинику ЦНИРРИ МЗ РФ 29.09.98 с диагнозом: рак выходного отдела желудка, кахексия. Больной проходил обследование и подготовку к оперативному лечению. 15.10.99 больной был доставлен в отделение реанимации из палаты: состояние крайне тяжелое, кома, следы рвотных масс на лице, сухие хрипы над всей поверхностью легких. Насыщение гемоглобина кислородом (SatO2) 92% при FiO2, равном 0,21. Больной был переведен на ИВЛ режиме нормовентиляции с ПДКВ -7 cм водн. ст., FiO2 = 0,4 (аппарат Puritan Bennett 740). При бронхоскопии - следы пищевых масс в трахеобронхиальном дереве. Неврологически состояние расценено как динамическое нарушение мозгового кровообращения. Наряду с традиционной терапией после АЖС (ИВЛ, бронхоскопическая санация, глюкокортикоиды - гидрокортизон-сукцинат, антибиотики - тиенам, бронходилататоры эуфиллин) больному вводили препарат Сурфактант-BL в дозе 1000 мг в виде аэрозоля в процессе 6 часовых сеансов ингаляции два дня подряд. На контрольных рентгенограммах на 2 и 3 сутки признаков пневмонической инфильтрации нет. Индекс оксигенации не менее 300 мм рт.ст. в течение двух суток СТ-терапии. Больной экстубирован на 3 сутки на фоне восстановленного сознания, переведен на хирургическое отделение. Рентгенограмма грудной клетки на 7 сутки не выявила легочной патологии. Больной получил суммарно 2000 мг сурфактната и через трое суток был экстубирован. Развития пневмонии или РДСВ у него не произошло.
Пример 3.
Больная Г., 1945 года рождения, история болезни N 2074, поступила в клинику ЦНИРРИ МЗ РФ 21.11.98 с диагнозом: генерализованная лимфома, состояние после операции пластики пищевода тонкой кишкой, дыхательная недостаточность. При поступлении в отделение реанимации состояние крайне тяжелое, сознание спутанное, одышка до 40 в минуту, гипоксемия: SatO2 = 40% (PaO2 = 25 mm Hg) при FiO2 = 0,21. Состояние резко ухудшилось за несколько часов до поступления. На рентгенограмме грудной клетки - признаки начинающейся пневмонической инфильтрации, характерной для состояния после АЖС. При бронхоскопии - фибринозные налеты на голосовых связках и стенках трахеи, небольшое количество пищевых масс в подсвязочном пространстве. Состояние расценено как хронический аспирационный синдром на фоне пластики пищевода. Больная была переведена на ИВЛ с ПДКВ, равном 8 см водн.ст., гидрокортизон - сукцинат (400 мг интратрахеально), антибиотики - тиенам (по 500 мг три раза в сутки), оптимизацию гемодинамики (трентал внутривенно). С целью профилактики развития тяжелой пневмонии и РДСВ было немедленно начато введение Сурфактанта-BL: в дозе 750 мг ежедневно в виде аэрозоля через небулайзер, которое продолжалось в течение трех суток постоянно. Через несколько часов терапии сурфактантом отмечено улучшение оксигенации (индекс PaO2/FiO2 поднялся со 180 до 280 через 4 часа и до 320 через 12 часов после начала СТ-терапии). Через 24 часа после начала СТ-терапии на рентгенограмме грудной клетки отмечено уменьшение инфильтративных изменений, а на 3 сутки восстановление воздушности легочной ткани. В течение третьих суток больной прекращена кислородтерапия и она переведена на соматическое отделение. Всего на курс израсходовано 2250 мг Сурфактанта-BL.
К настоящему времени предлагаемым способом проведена профилактика возникновения пневмонии и РДСВ у 3 больных. У всех троих больных, применяя указанную схему профилактики, удалось предотвратить развитие острого повреждения легких: пневмонии или РДСВ.
Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.
1. Способ позволяет предотвратить развитие пневмонии и РДСВ у больных после АЖС и тем самым повысить их выживаемость.
2. Способ требует небольшого количества препаратов сурфактанта для предотвращения пневмонии и РДСВ, для лечения которых в соответствии с известными способами требуется в 10 - 20 раз больше этих дорогостоящих препаратов. Следует учесть, что стоимость курса лечения по прототипу оценивается в 35000 $ США [23].
4. Немаловажным достоинством предлагаемого способа является использование препарата Сурфактант-BL - природного легочного сурфактанта, содержащего 89% фосфолипидов, 9% нейтральных липидов, и характеризующегося высоким содержанием сурфактант-ассоциированных белков - 2,0%. Это, с нашей точки зрения, обеспечивает более эффективное функционирование сурфактанта и быструю нормализацию легочных функций и газообмена.
Способ разработан сотрудниками Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института МЗ РФ и прошел клиническую апробацию 3 больных с аспирацией желудочного содержимого с положительным результатом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Mendelson C.L. The aspiration of stomach contents into the lung during obstetric anesthesia.//Am. J. Obstetric Gynecol. 1946, V.-52, P.-191-201.
2. Fowler A.A., Hamman R.F., Good J.T. Adult respiratoy distress syndrome: risk with common predispositions//Ann. Intern. Med. 1983, V.-98. P.- 593-597.
3. Doyle R.L., Szaflarski N, Modin G.W., Wiener-Kronish J.P., Matthay M. A. Identification of patients with acute lung injury.// Am. Respir. Crit. Care Med. 1995, V.-152, P.- 1818- 1824.
4. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. Том 2. Респираторная медицина. Петрозаводск, 1996. - 368 с.
5. Lewis J.F., Jobe A.H. Surfactant and the adult respiratory distress syndrome. // Am. Rev. Respir. Dis. - 1993. - Vol. 147. - P. 218-233.
6. Фальке. Ведение тяжелого ОРДС. В кн.: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Пер. с англ. Архангельск, Тромсе. 1998 г., с. 240 - 247.
7. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. e.a. The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination//Amer. J. Resp.Crit. Care Med., 1994 - V.149, N 3, pt.1 - P.818-824.
8. Pison U. , Bock J.C., Pietschmann S., Veit S., Slama K. The adult respiratory distress syndrome: pathophysiological concepts related to the pulmonary surfactant system.//In: Surfactant Therapy for Lung Disease. - N. Y., 1995. - P. 169-198.
9. Matthey M.A., Rosen G.D. Acid aspiration induced lung injury.// Am. Respir. Crit. Care Med., 1996, V.-154, P.- 277- 278.
10. Martin M. A. , Silverman H. J. Gram-negative sepsis and the adult respiratory distress syndrome // Clin. Infec. Dis. - 1992. - Vol. 14. - P. 1213-1228.
11. Гринев M.B., Кулибаба Д.М., Новожилов В.Н. Клинические аспекты тосико-септического шока при перитоните. // Вестник хирургии.- 1995.- Т. 154.- N 1.- С. 7-11.
12. Розенберг О. А., Шалджян A.A., Суйлиев A.A. и др. Способ получения легочного сурфактанта. 1995 (приоритет), 1996 (per) N 2066197. Бюллетень изобретений N 25, 1996 год.
13. Розенберг О. А., Шалджян А.А., Суйлиев А.А. и др. Способ получения легочного сурфактанта. 1995 (приоритет), 1996 (per) N 2066198. Бюллетень изобретений N 25, 1996 год.
14. Boncuk-Dayaniki P., Taeusch H.W. Essential and nonessential constituents of exogenic surfactants. Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W.- N.Y., 1995. - P. 217-238.
15. Halliday H.L., Speer C.P., Robertson B. Treatment of severe meconium aspiration syndrome with porcine surfactant.// Eur J Pediatr, 1996, V.-155, N 12, P.-1047-1051.
16. Gregory T.J., Longmore W.J., Moxely M.A. et al. Surfactant replation following survanta supplementaion in patients with acute respiratoru distress syndrome. Am. J. Respir Crit Care Med. 1994; 149: A 567.
17. Rosenberg О. А., Kirillov Yu.A., Danilov L.N. et al. The lung surfactant and immune system response to intratracheal administration of "empty" liposomes. // J. Liposome Res. - 1994. - Vol. 4. - P. 203-212.
18. Ю.А.Кириллов, В.Ф.Дубровская, А.А.Сейлиев и др. Влияние сурфактанта легкого крупного рогатого скота на течение блеомицин-индуцированной патологии легких крыс.//Пульмонология, 1998, N 3, стр. 51 - 55.
19. Schurch S., Bachofen H. Biophysical aspects in the design of a therapeutic surfactant.// In: Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W.- N.Y., 1995. - P. 3 - 29.
20. Gunter A. , Seeger W. Resistance to surfactant inactivation. In: Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W.- N.Y. , 1995. - P. 269-292.
21. van Iwaarden J.F., van Golde L.M.G. Pulmonary surfactant and lung defense. In: Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W., N.Y., 1995. - P. 75 -92.
22. Suwabe A, Otake K, Yakuwa N. et al. Artificial surfactant (Surfactant-TA) modulates adherence and superoxide production of neutrophils.Am J Respir Crit Care Med, 1998, V.-158, N 6, P.- 1890-1899.
23. McCormack F.X., Mason R.J. Surfactant therapy in adult respiratory distress syndrome. // In: Surfactant Therapy for Lung Disease. - N.Y., 1995. - P. 573-600.
Формула изобретения: Способ профилактики пневмонии и респираторного дистресс-синдрома взрослых при аспирации желудочного содержимого, включающий искусственную вентиляцию легких и интратрахеальное введение сурфактанта и глюкокортикоидов с последующей антибиотикотерапией, отличающийся тем, что в качестве сурфактанта используют "сурфактант BL", который вводят не позднее 12 ч после аспирации желудочного содержимого, причем вводят его ингаляционно сеансам по 4 - 6 ч ежедневно или постоянно в течение 2 - 3 дней в суточной дозе 750 - 1000 мг.